肠外营养临床药学共识（第二版）教材.PDF

肠外营养临床药学共识（第二版） (广东省药学会 2017年 4月 18日印发) 临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养（parenteral nutrition ，PN ）可以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者预后，有些患者甚至可以 赖以生存。自 20 世纪 70 年代以来，随着营养支持治疗领域新理念的不断完善与更新，全国各地医 疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等 跨学科专业技术人员组成营养支持团队（nutrition support team ，NST ），以标准化流程指导营养支持 治疗的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向。 为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营 养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍营养支持药师（nutrition support pharmacist ，NSP ）的职能与工作要求。 1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的 所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN ）。从制剂角 度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一”系统（All-in-One ，AIO ），美国肠外肠内营养学会（Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition ，ASPEN ）称之为全营养混合液（total nutrient admixture ，TNA ）。 1.1 肠外营养混合液的组成 PN 配方 TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持 血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序 以及添加方式均可能影响TNA 的稳定性和相容性。 1.1.1 脂肪乳 脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒 为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径 一般控制在 0.4～1 μm 。人肺部微血管直径约为 5 μm ，如果油滴粒径超过 5 μm ，肺栓塞风险会增 加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化 剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外 又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。 然而，将脂肪乳加入 TNA 后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不仅 阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。 1 1 静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分。根据碳链 长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（＜8个碳原子）、中链脂肪酸（8～10个碳原子）和长链脂肪酸（＞ 10个碳原子）。根据双键数量，脂肪酸又可分为饱和脂肪酸（saturated fatty acid ，SFA，无双键）、单 不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid ，MUFA ，有 1个双键）和多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid ，PUFA ，至少有 2个双键）。脂肪酸的双键数量及第一个双键位置（ω-6、ω-3或ω-9） 影响其生理作用，见表 1。 表 1 不同来源脂肪的结构与生理作用 脂肪来源 脂肪酸类型 双链数量 第一个双链位置 生理作用 长链脂肪酸 大豆油 PUFA ω-6 代谢产物促进炎症反应