GIPAP患者首次申请表(CML、ALL)及答案.doc

诺利宁患者援助项目首次申请表 慢性髓性白血病（CML） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL） 患者姓名: 填表日期: 诺利宁患者援助项目 申请人医学条件确认表--（CML、PH+ALL） 患者姓名 性别 年龄 联系地址 电话 以下内容由注册医生填写 医疗中心名称 注册医生 姓名 疾病诊断 □慢性髓性白血病慢性早期（新诊断6个月内未经治疗或仅接受过（HU治疗） □慢性随性白血病慢性晚期（干扰素治疗失败） □慢性髓性白血病加速期 □慢性髓性白血病急变期 □急性淋巴细胞白血病 染色体/分子生物 学检查结果 □Ph (＋) □Bcr/Abl (＋) 首次确诊时间 ___________年 月 格列卫治疗情况摘要 该患者已接受 格列卫治疗时间 个月 开始服药剂量 □400mg/天 □600mg/天 □800mg/天 □其他_ mg/天 格列卫 治疗效果 □CHR □CCR (Ph+ 0%） □PCR(Ph+1-35%) □Minor CR (Ph+36-65%) □Minimal CR(Ph+66%-95%) □PD 下阶段推荐剂量 □400mg/天 □600mg/天 □800mg/天 □其他_ mg/天 备注 注册医生签字 填表日期 备注： 1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起 3 个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起 6 个月。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请人经济状况调查表 患者姓名 性 别 照片 姓名汉语拼音 身份证号 （近期蓝色/白色背景 证件照） 需由街道办事处（或乡 民 族 出生日期 患者联系电话 手 机 第一联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 第二联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 患者本人 上年度总收入 家庭人口 家庭年度总收入： 收入情况备注 家庭住址 户口所在地 医保类型 【】城镇职工医疗 【】城镇居民医疗 【】公费医疗 【】农村合作医疗 【】军队系统医疗 【】商业保险 【】其他类型 格列卫是否报销 □是 □否 报销比例 __________% 家庭是否享受低保 □是 □否 开始享受 低保时间 ______年 月 日 低保审批 单位 请当地街道办事处（乡镇政府）调查、核实患者是否经济困难无能力支付药费，签署调查意见并盖章： （公章） 经办人签字： 单位联系电话： 年 月 日 以下部分无需申请人负责办理 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审批意见 患者个人履历 患者签字：_____________________ 签字日期：_____________________ 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者本人经济情况登记表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 以下请您填写您当前工作单位的相关信息 未参加工作者请注明现在的情况： 工作单位名称： 工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务： 工作时间：自 年 月至 年 月 上一年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 本年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 备注： 此表不得空缺，不得涂改。 工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经