执业医师实践技能考试病例分析(1-9).docVIP

女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 初步诊断为：乳腺囊性增生。 (二)诊断依据(6分) (1)病史：周期性的乳房疼痛。2分 (2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分 (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分 二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。 三、进一步检查(4分) 钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。 四、治疗原则(4分) 可以对症治疗，可用中药或中成药调理。 　典型例题 病例摘要： 男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。 　　患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。 　　查体：BP l30/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。 　　评分要点：(总分22分) 　　一、诊断及诊断依据(9分) 　　(一)诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分，第1项为必答) 　　良性前列腺增生4分 　　(二)诊断依据(5分) 　　1.病史：76岁男性出现进行性排尿困难。2分 　　2.症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。1.5分 　　3.直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。1.5分 　　二、鉴别诊断(5 分) 　　1.膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大，容易鉴别。2分 　　2.前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别。1分 　　3.尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史，PSA升高。1分 　　4.神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。 1分 　　三、进一步检查(4 分) 　　1.B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。 2分 　　2.尿流率检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。1分 　　3.前列腺抗原(PSA)测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。 1分 　　四、治疗原则(4分) 　　1.药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。2分 　　2.手术治疗：①经尿道前列腺切除术;②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1分 　　3.其他疗法：①激光治疗;②经尿道球囊高压扩张术;③前列腺尿道网状支架;④经尿道热疗，如微波、射频等。 1分 　　得分秘籍：老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+夜尿+直肠指检=良性前列腺增生 　　病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　　查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb110g/L，WBC4.5′109/L，N53%，L47%，plt210′109/L，ESR 　　35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）时间：准备5分钟，口