脑出血个案查房的.docVIP

连云港市东方医院 护理查房记录 查房病区：四病区 查房时间：2014年02月20日 查房内容：脑出血病人的护理 主持者：关苏南 责任护士：关苏南 查房地点：护士站 参加人员: 病例介绍：（内容部分宋体、12号） 张秀生，20床，住院号115018，患者，男，66岁。因“突发头胀、语言混乱2小时”于2014年2月10日收入院。 病史特点： 一、现病史：患者2小时前家属发现其语言混乱，词不达意，回答问题困难，自诉左侧额颞部胀痛，无呕吐，无肢体活动障碍，无畏寒发热，无胸闷心悸，无肢体抽搐，发病前2天曾有鼻塞、流涕，自服感冒药，具体不详，门诊头颅CT示脑出血，拟“脑出血”收住入院，病程中患者精神萎靡，大小便正常，近日来睡眠尚可，体重无明显减轻。 二、既往史：平素体质一般，有“高血压3级”病史10余年，平素口服“依那普利”，控制不详。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤史。预防接种史不详。否认输血史。 三、入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸次/分，血压158/102mmHg，患者老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，查体欠合作。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：Glasgow评分15分。意识清，感觉性失语，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，双侧转头耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。 四、辅助检查：心电图示（2014-02-10本院）：窦性心律，左室肥大。颅脑CT（2014-02-10本院）：左侧额顶部脑出血，量约32ml。 初步诊断：1.脑出血 2.高血压3级 四、入院经过：患者入院后予以心电监护，鼻导管吸氧3L/分，急查三大常规。显示甘油三酯2.75mmol/L,载脂蛋白B1.15g/L，均轻度偏高；心电监护示血压160/100左右。治疗以控制血压、脱水、营养神经、解除血管痉挛、维持电解质平衡等为主。2月11日，患者复查头颅CT示左侧颞顶部脑出血，左侧基底节区腔隙性脑梗死。18时左右，患者发热，体温为37.7，予以物理降温后体温维持在37.0~37.7之间。2月14日体温逐渐降至正常。13日患者三日未解大便，予以灌肠后解出大便。2月15日复查电解质示钠和氯轻度偏低，其余正常。2月17日，上午停心电监护、吸氧；复查CT示脑出血治疗后改变，未见异常。目前为住院后第十一天，患者仍词不达意，即感觉性失语，无明显头痛，无肢体活动障碍，无抽搐，生命体征平稳，血压在120/80左右，小便正常，大便2~3一次。 根据以上患者病情，患者护理计划如下： 患者目前存在的护理问题有： 语言沟通障碍：与脑出血致大脑语言中枢受损有关 生活自理缺陷：与疾病要求绝对卧床有关 有便秘的危险：与卧床及应用脱水药物有关 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：水电解质紊乱 潜在并发症：上消化道出血 知识缺乏:缺乏疾病相关知识 护理措施： 1、休息与活动：急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿；必要时加床栏保护。保持环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。 2、生活护理：给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食；做好口腔护理、皮肤护理和大小便的护理。每2~3小时应协助变换体位1次，保持床单整洁、干燥。发病24~48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。患者久卧在床，进食少，肠蠕动减弱，多数患者大便干燥，很长时间无大便。应及时给予缓泻剂如果导片或番泻叶口服，以增加肠蠕动，也以外用开塞露，防止因排便引起腹压增高，进而颅内压增高引起再次出血[l1。使用泻剂时应该注意观察排便的次数、形状、防止引起腹泻。 3、病情观察：⑴意识状态的观察：意识的改变反映病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从昏睡