血浆置换适应症王教的授.docVIP

血浆置换 二、血浆置换定义 血浆置是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。 三、血浆置换治疗原理 体内堆积的各种致病因子在疾病的发病机制中起着重要作用，可以导致器官功能损害。这些致病因子包括： ①自身免疫疾病中的自身抗体如IgG、IeM等； ②沉积于组织引起组织损伤的免疫复合物； ③过量的低密度脂蛋白； ④各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链等； ⑤肝衰竭时体内堆积的代谢产物等。 血浆置换的基本原理是通过有效的血浆分离／置换方法迅速地或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物治疗(如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂)迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和(或)不能自行排出的致病物质。 血浆分离器对致病物质的清除与其筛系数(从血液中滤过的溶质浓度比率)有关，一些小分子物质和水的筛系数为1．o，白蛋白、Ig(；、IgA、IzM、C3、C4、纤维蛋白原、胆固醇和甘油三酯的膜筛系数在o．8～o．9。血液流速在每分钟100ml、跨膜压力40 mmHg时，均不能通过血浆置换器而被截留下来的物质见表11—10—1，这是血浆置换疗法治疗疾病的主要机制 五、血浆置换的治疗原则 (一)同时应用免疫抑制剂 血浆置换治疗的大部分适应证都与免疫球蛋白增高相关。血浆置换治疗可迅速减少这些致病因子在血浆中的浓度，却不能阻止它的产生，所以血浆置换并非病因治疗，不能完全替代免疫抑制药物，必须配合免疫抑制剂及其他治疗方能取得更好的效果。免疫抑制治疗方案通常包括高剂量的皮质类固醇激素和细胞毒性药物，如环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。应用这些药物将会减少致病性抗体的再合成速度，进一步调节细胞介导的免疫反应，而这恰是疾病的病因。 (二)早期治疗 在实施血浆置换治疗时，即便是预期能取得良好效果的疾病，也最好在早期进行治疗，以中止导致疾病进展灼免疫—炎症反应，最终达到有效控制疾病进程的目的。以抗肾小球基底膜病为例，早期治疗对取得好的疗效至关重要，患者接受血浆置换治疗时的肾脏功能状态越好，治疗的效果越佳。例如，血肌酐大于583．4mol／L(6．6mg／d)患者疗效明显不如小于583．4／mol／L(6．6mg／d)者；在血浆置换治疗Guillain--Barr综合征的过程中，也存在同样的问题。 (三)免疫球蛋白(immunoglobulin，18)的溶质动力学 ．血浆半衰期 免疫球蛋白的半衰期相对较长，IgM为5天，而IgG可达2l天。因为免疫球蛋白的血浆半衰期相对较长，所以至少在几周内，期望应用免疫抑制剂来减少致病性抗体的产生，降低其血浆水平是不可能的。而血浆置换就是顿挫性降低血浆抗体水平，这也是通过体外方法去除这些抗体的基本原理所在。 2．血管外分布和平衡速率 免疫球蛋白在血管外大量分布(表11—lo—11)。其血管内和血管外分布的程度取决于在单次血浆置换过程中它们被去除的有效性。免疫球蛋白自血管外向血管内平衡速率为每小时1％～2％，而自血管内向血管外的平衡可能会更快些。由于血管外向血管内的平衡相对缓慢，通过血浆置换去除免疫球蛋白的动力学可从单室(血管内空间)中的去除速率、应用一级动力学计算出来。 3．大相对分子质量物质减少速率Ve／Vp 经血浆置换去除免疫球蛋白的动力学呈指数关系：CtCoe-Ve／Vp Co--大分子物质最初的血浆浓度；Ct——在时间点t的浓度；Ve——在时间点t的血浆置换的容量；Vp——估计的血浆容量。 当Vp少于某些大分子物质的分布容量时，鉴于血管内与血管外区室之间平衡的速度很慢，此数值可作为大分子物质被去除的容量。 大分子物质减少速率以百分率表示，100％(1一Ct／C)〕，所以MRR＝100％(1一eVe／Vp)。如果我们将Ve从1 400ml增加至8 400m1，假定患者的Vp是2 800 m1，则Ve／Vp的值从0．5增至3．0。血浆置换时，这些不同的Ve／Vp比值产生不同的MRR值(表11——12)，从39％(当Ve／Vp＝o．5)到95％(当Ve／Vp3．0)。注意当Ve／Vp＝1时，MRR是63％，所以当去除第一个血浆容量时，MRR下降最大；更高的置换量将明显延长操作时间，而清除大分子物质浓度的效果逐渐减弱。因此，单次置 重新累积 随着大分子物质的去除，有两个来源导致其浓度在血管内重新累积： ①淋巴引流进入血管内，其大分子物质的浓度反映了其在血管外(主要是间质)空间的存在，或从间质通过毛细血管向血管内弥散； ②内源性合成，由于在血浆置换后致病因子的，机体失去了对合成机制的反馈抑制，结果合