要保书 - 国泰产险.pdfVIP

總公司：台北市仁愛路四段 296號 免費服務電話： 0800-036-599 查閱本公司資訊公開說明文件網址： /insurance 住宅火災及地震基本保險要保書 106 年1月 16日國產字第 1060100017號函送保險商品資料庫 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險業與消費者衡 平對等原則，消費者仍應詳加 閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 立要保書人願依照 貴公司有關住宅 火災及地震基本保險條款之規定，將下列標的物要保住宅 火災及地震基本保險 ，並聲明下列各款之說明均屬真 實無訛，足為訂立正式保險契約之根據，特立本要保書存證。 單位：新台幣元 重覆投保查詢序號 保險單號碼 第 號本單係 號續保 被 保 險 人 身份證字號 出 生 年 月 日 通訊處地址 聯 絡 電 話 要 保 人 身份證字號 出 生 年 月 日 通訊處地址 聯 絡 電 話 保 單 寄 送 □電子保單 □紙本保單 （本公司因特殊狀況無法提供電子保單時，得改提供紙本保單 ） 電子郵件信箱 負責 (代表)人 （法人專用欄位） (1) 火災保險 NT$ (1) 其他附加險( 3 ) 總保險金額 保 險 費 (2)基本地震保 NT$ (2) 保費合計 (1)+(2)+(3) 抵 押 權 人險 銀行 分行 費率性質 險別代號 保 險 期間 個月 自民國 年 月 日中午十二時起至民國 年 月 日中午十二時止 保險標的物 郵遞區號 火核圖號 所 在 地 址 建 本□鋼骨混凝土﹙水泥﹚ 造 □加強磚造或磚造 屋 □水泥平屋頂 □ 金屬屋頂 樓 地 上層共 層 建等 □鋼筋混凝土﹙水泥﹚ 造 □其他： □ 瓦屋頂 □ 其他 層 等 築