建设项目职病防护设施竣工验收申请书.doc

编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期  项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 建设单位地址 实际总投资 职业卫生投资 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 设计审查 设计单位 审核机关 审查时间 审核意见文号 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病危害接触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训职业数 实际培训人数 职业卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无 □ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无 □ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无 □ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无 □ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无 □ 申报材料： 1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函 2、建设项目职业病危害控制效果评价报告 3、建设项目预评价报告及卫生审核意见 4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目） 5、评价机构资质证明 备注： 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）： 以 下 由 卫 生 监 督 所 填 写 卫生监督所经办岗意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期 签名： 日期 卫生监督所科长意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期 签名： 日期 卫生监督所主管所长意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期 签名： 日期 以 下 由 卫 生 局 填 写 卫生局法制与监督科意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期 签名： 日期 卫生局主管局长意见： 上一环节□是□否符合规范要求 上述不符合规范要求的情况已改正 签名： 日期 签名： 日期 批复文号：穗开卫职预字[ ]第 号 发放日期： 领取人签名(请用正楷书写)： 身份证号码： 领导日期： 办结情况： 签名： 日期 所附资料情况： 签名： 日期 备注： manufacturers of technical documents on the quality requirements applicable to this project. Construction quality inspection and evaluation standards issued by the national power company of the electric power construction standard for quality inspection and assessment of the 11 articles assessment inspect