附件-附录A（资料性附录）（疑似）医院感染病例个案调查.docVIP

附录 A （资料性附录） (疑似)医院感染病例个案调查 A.1 一般情况 A.1.1 患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）： A.1.2 患者ID: A.1.3 性别： □ 男 □女 A.1.4 年龄： 岁（月） A.2 发现/报告情况 A.2.1 发病序号： A.2.2 发生感染时所在科室： A.2.3 曾住过科室： A.2.4 发病日期： 年 月 日 A.2.5 发现时间： 年 月 日 A.2.6 感染诊断及部位： A.3 发病与就诊经过 A.3.1 入院日期： 年 月 日 A.3.2 可能的感染原因： A.3.3 原发疾病： A.4 临床表现 A.4.1 临床症状： A.4.2 临床体征： A.4.3 微生物送检结果及日期： A.5 高危因素及暴露情况 A.5.1 病室环境： □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 A.5.2 医护情况：主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 □是 □否 医务人员出勤情况 A.5.3 周围患者是否有类似临床症状、体征 □是 □否 A.5.4 患者接触的相关医疗器械： 使用前后□消毒 □灭菌 A.5.5 近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手： A.5.6 有无可疑的使用中消毒液： 批号： A.5.7 有无可疑的静脉注射液体： 批号： A.5.8 本组共有患者 例，本患者为第 例， 患者感染源可能来自： □患者自身 □其他患者 □医务人员 □医疗器械 □医院环境 □食物 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明 □其它 A.5.9 患者易感因素的调查见表A.1。 表A.1 患者易感因素 手术名称： 急诊：是□ 否□ 手术日期： 参与手术人员： 手术持续时间： 小时 分 手术植入物：有口 无口 手术切口类型： 清洁□ 清洁—污染□ 污染□ 感染口 麻醉(ASA)评分 I级□Ⅱ级□Ⅲ级□IV级□V级□ 麻醉：全麻□ 硬膜外麻□ 腰麻□ 糖尿病□ 免疫缺陷□ 泌尿道插管□时间（ ） 肿瘤□ 免疫抑制剂□ 动静脉插管□时间 （ ） 昏迷□ 低蛋白血症□ 引流管部位（ ）时间（ ） 肝硬化□ WBC﹤1.5×109/L□ 激素及使用方法（ ） 放疗□、化疗□ 气管切开□是 □否 时间（ ） 上呼吸机 □是 □否 时间（ ） 哮喘□ 冠心病□ 肾病□ 慢性支气管炎□ 其它慢性肺部疾病□ 其它慢性疾病□ A.6 患者生活习惯、既往健康史 A.6.1 饭前洗手：□每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 A.6.2 本次感染前是否有其它部位感染 □是 □否，感染部位： A.7 患者发病前抗菌药物应用情况 品种： 药品名称： 天数/使用起止日期 A.8 实验室检查 A.8.1 感染相关指标：血常规： ；CRP: ;PCT: ; 其他： A.8.2 血清学和病原学检测的调查见表A.2。 表A.2 血清学和病原学检测 标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果 注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪