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腹部常见病征分析 消化内科 高文 2012年9月 腹部常见病征分析 常见病因 国外资料 Textbook of Gastroenterology 肝硬化 75% 恶性肿瘤 10% 心力衰竭 3% 结核 2% 胰腺疾病 1% 其它 9% 国内资料 肝硬化 42.4% 肿瘤 25.9% 结核 21.8% 其它 9.8% 发生机制 发生机制 肝硬化 门脉高压 血浆胶体渗透压下降 有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加 肿瘤 腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤 Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水 发生机制 结核性腹膜炎 血管通透性增加 其它 Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压 肾病综合征：低白蛋白血症 自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 丝虫病：淋巴管阻塞 诊断程序 诊断 临床表现-症状 腹胀 腹痛 原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等） 移动性浊音 影像学检查 鉴别诊断 腹部膨隆 腹水 胃肠胀气 肥胖 巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物 腹水的鉴别诊断 腹腔穿刺和腹水检查 腹腔穿刺术 穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 B 超引导 腹水检查 常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等 细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查 细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养 肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等 渗出液-漏出液 血性腹水 腹水中红细胞5×109/L 乳糜性腹水 腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致 血清腹水白蛋白梯度 1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient , SAAG） SAAG = 血清白蛋白-腹水白蛋白； SAAG 11g/L提示门脉高压性腹水 腹水病因分析 病史 发病年龄、性别 起病急缓、进展快慢 伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等 全身查体：颈静脉怒张，心、肺、腹 辅助检查 腹水检查 影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像 腹腔镜检查 影像学及腹腔镜检查 血管造影 对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊 淋巴管核素显像乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚（如淋巴管扩张症） Case 男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。 既往：无结核、高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒5～6两。无疫区疫水接触史。 查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（＋）。双下肢轻度水肿。 腹水：淡黄色，清亮，比重1.012，有核细胞50×106/L，单核细胞为主。ALB 11g/L；腹水培养（－）。未找见抗酸杆菌和肿瘤细胞。腹水CEA正常，ADA 20U/L。 血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.8 g/L，TBIL 100.9 μmol/L，DBIL 72.13 μmol/L。AFP正常。 Case 该患者20天前劳累后腹胀加重，并感腹部隐痛不适，以脐周为著，体温波动于38℃左右。 腹水常规：淡黄色，微混，比重1.016，有核细胞数620×106/L，多核细胞400×106/L。 腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常，ADA 26U/L。 腹水诊断程序 肝浊音界的叩诊方法 肝上界 沿右锁骨中线、右腋中线和右 肩胛线，由肺区叩向腹部。清音转为浊音时为肝上界 向下叩1-2肋间浊音变为实音，为肝绝对浊音界(肺下界) 肝下界 由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,鼓音转为浊音处 肝下界与胃、结肠等重叠，多用触诊与叩诊法确定。叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm 正常肝界 匀称体型者的正常肝界 右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘 右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平 右肩胛线：上界为第10肋间 矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者可低一个肋间 肝脏浊音界改变