计算机打印病历应用体会李冰修改稿1.pptVIP

1.内容广泛：涵盖了医疗活动的方方面面的内容。其中包括： 1)医生电子病历的书写，医嘱系统，向手术室发送手术通知单，自动生成检查申请单和处方; 2）病历分级管理机制，病例检索，病例统计等等。 2.储存安全：采用计算机双备份，各种信息均上传至服务器保存，实现了电子病历的安全储存。 3.提高医疗工作效率 1）辅助医生病历书写,通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以提高病历书写效率。 病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。 电子病历的缺陷： 1.电子病历的合法化 与电子病历相关的一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。 2.目前国内进行医院HIS系统开发的公司很少，从人员，技术，财力上来说都非常有限，难以胜任此项工作。 3.目前我们应用使用电子病历存在或者需要注意的一些问题： 1）粘贴带来的一系列问题； 2）程序的稳定性还需要加强； 3）最大程度的贴近临床工作秩序和内容：病例设计与临床工作程序不能完全吻合，病例内容，比如模板没有真正符合临床工作的内容和书写规则； 4）软件开发人员对电子病历的理解以及与使用电子病历的医务人员之间的沟通。 综上所述，我院目前应用的病历是计算机打印病历，是实现电子病历的基础，病历内容有计算机打印与手写两部分。3月1日实施的《病历书写基本规范》，明确了可以使用计算机打印病历。电子病历的规范将另行制定。我们将根据规范的要求逐步完善打印病历---电子病历。 为保证电子病历的应用与医疗质量的控制，我院制定了《山西省眼科医院电子病历书写规范及管理制度》。 使用电子病历的医师必须同时具备以下条件： ⑴在本院临床工作3年以上； ⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。 具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予密码获得书写电子病历的资格。 未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。 1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。 眼科检查列表记录，应先右后左、从前到后的顺序。右侧记录右眼情况，左侧记录左眼情况，如左眼情况与右眼相同，可记录“同右眼”。非列表书写时，双眼检查结果相同，记录可写“双眼……”。 2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。 3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。 患者出院后应在24小时内完成出院记录，打印成文书、签名，回归病案室。 ⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。 ⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。 1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。 2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。 3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会） 、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。 4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。 5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一