第九章 中国初级卫生保健基金会.PDFVIP

中国初级卫生保健基金会 ® 类克 特殊患者援助项目 患者申请表 目录 1. 患者知情同意书 2. 项目申请信息表 3. 医学确认表 4. 医学评估表  类风湿关节炎  强直性脊柱炎  克罗恩病  银屑病 5. 医学随访表 （后续申请） ® 中国初级卫生保健基金会 类克 特殊患者援助项目 患者知情同意书 中国初级卫生保健基金会是于 1996 年 12 月 30 日经民政部批准成立 ，由中国农工民主 党中央发起创办，以资助和发展基层特别是农村贫困地区初级卫生保健事业为宗旨的，具有 独立法人资格的非营利性社会团体，国家卫生和计划生育委员会业务主管的4A 级公募基金会。 秉承中国初级卫生保健基金会的一贯宗旨，为减少类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗 恩病和银屑病患者的经济负担，同时配合地方医保大病医疗救助政策，帮助更多的类风湿关 ® 节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病和银屑病患者获得类克 药品的治疗，提高患者的生存机率和 ® 生活质量，中国初级卫生保健基金会开展了 “类克 特殊患者援助项目”。 项目申请条件 ： 医学标准 （患者须符合以下所有医学条件） 1. 患者必须是经相关医疗部门确诊为类风湿关节炎或强直性脊柱炎或克罗恩病或银屑病 （各地援助对象不同，具体参见当地医保规定） ； 2. 本人知晓自己患有类风湿关节炎或强直性脊柱炎或克罗恩病或银屑病，经医疗机构评估 ® 确认符合注射用英夫利西单抗 （类克 ，下同）适应症的患者； ® 3. 已连续使用类克 治疗一段时间（各疾病要求不同，参见当地医保规定 ），且无疾病进展， ® 经临床评估能够继续从类克 治疗中获益； 4. 患者根据项目要求定期进行医学随访，并提供相应的检查报告，由指定医院提供评估报 ® 告，确认无疾病进展，需继续服用类克 治疗，且无不可耐受的毒副反应。 其他标准 1. 本项目援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的满 18 周岁的大陆患者。 2. 患者必须在援助方有捐赠承诺的地区参加相应类型的医保（具体参见当地医保规定） ® 类克 治疗可能产生的不良反应 ® 本品必须是在有此类药物使用经验的医生指导下使用， 患者使用类克前，必须阅读类克 药 品说明书，了解药品使用说明和药品不良反应，如不理解，应咨询主治医生。 ® 类克 特殊患者援助项目终止条款（如有以下情况之一援助自动停止）  经医生确认此患者不符合继续此药品治疗指征，不宜继续使用此药品治疗；  患者或法定监护人、直系亲属要求停止应用此药品治疗；  经查实，患者将援助药品出售或转赠其他人；  因不可抗力或特殊原因必须停止援助项目；  已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经发放完毕；  患者提供的申请资料不实或隐瞒申报。  不能按照项目要求定期随访的患者。 个人信息保密 我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人及医学资料的隐私。患者资料将由 主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。涉及 到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关信息会披露给项目捐赠方药品不 良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，此信息会被录入到项目捐赠方药品不良事 件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。 项目办公室特别申明