农民健康保险身心障碍诊断书（迳寄证明聯）.PDF

農民健康保險身心障礙診斷書 (逕寄證明聯) 請持本逕寄證明聯及相關文件至投保農會申請身心障礙給付 本身心障礙診斷書將由開具醫療院所逕寄勞動部勞工保險局 農保被保險人姓名： 下 撕 線 虛 此 沿 請 身分證統一編號： 前 出生日期：民 年 月 日 國 身心障礙部位： 樣 本院（所）開具上述被保險人之農保身心障礙診斷書將逕寄勞動部 勞工保險局，特此證明。 醫事機構代號： 醫療院所名稱： 醫院（診所） 本 圖記 中 華 民 國 年 月 日 辦理農保身心障礙給付應注意事項： 1、 醫療院所於開具農民健康保險身心障礙診斷書後，請將 「農民健康保險身心障礙診斷書逕寄證明聯」填妥蓋章後 撕下交由被保險人收執申請給付，並於5日內以掛號郵件 寄送勞動部勞工保險局(郵資由勞動部勞工保險局支付)。 被保險人收到「農民健康保險身心障礙診斷書逕寄證明聯 2、 」後，請持本逕寄證明聯至投保農會填具「農保身心障礙 給付申請書及給付收據」並依各身心障礙種類檢附相關檢 查報告、X光片、照片等(逕向醫療院所等洽取)，交由投 保農會蓋章後寄送勞動部勞工保險局申請給付。 3、申請眼睛、皮膚及胸腹部臟器之胰臟、胃、脾臟、腎臟、 腸、肛門、膀胱、生殖器、乳腺障礙身心障礙給付，依法 應由 全民健康保險特約醫院出具(不得由診所出具)；申請 樣 胸腹部臟器之心臟、肺臟、肝臟機能障礙身心障礙給付， 依法應由 地區教學醫院以上、衛生福利部新制醫院評鑑優 等以上、或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全民 健康保險特約醫院出具。但居住於澎湖縣、金門縣、連江縣之 被保險人不在此限。 4、 本診斷書所載之障礙部位及症狀，應以治療後，症狀固定， 再行治療仍不能期待其治療效果而診斷為永久身心障礙當 時之症狀開具。 5、 農保被保險人申請身心障礙給付時，請用本專用表格，每 一勾填處及每一頁面相連處均應加蓋醫師章，始為有效； 本 診斷醫師請視治療結果，依專業認定，詳實填載，切勿徇 情並防範假冒。至於診斷書所載內容是否符合給付標準， 由勞動部勞工保險局逕依相關法令規定認定。 6、 以詐欺或其他不正當行為領取保險給付者，除須追還溢領 之給付外，並按其領取給付金額處以2倍罰鍰，涉及刑責者 ， 將移送司法機關辦理。 農 民 健 康 保 險 身 心 障 礙 診 斷 書 勞保局受理號碼 年 33- ◎請醫師出具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項障礙說明。 姓 出生 前 身分證 名