伤害险核保业务规范及作业手册-元强聚合保险代理人股份有限公司.docVIP

PAGE PAGE 11 新安東京海上產物保險股份有限公司 傷害暨健康險核保作業準則 訂定單位：傷害暨健康保險部 原始訂立日期：2008.11.20 核決單位：總經理 本次施行日期：2013.09.16 規章編號：傷保管10-13 傷害暨健康險通則 第一節 基本規定 第一條 適用商品 本作業準則及規定所適用之商品如下：個人傷害險、個人責任險附加個人傷害險、團體傷害險、雇主責任險附加團體傷害險、旅行綜合保險、旅行平安險、初次罹患癌症保險、重大疾病健康保險及上述商品所附加之各型附約、專案核准之商品。 第二條 名詞定義 累計一般死殘保額：係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之有效傷害險一般死殘累計保額(不含旅行平安險)。 累計總死殘保額：係指同一被保險人在本公司累計一般死殘保額以及各項特定意外事故死殘保額之總合計值(不含旅行平安險)，但水陸大眾運輸事故與空中大眾運輸事故之死殘保額僅取其較大值合計之。 累計重大傷害保額：係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之有效傷害險重大燒燙傷，燒燙傷皮膚移植手術，以及看護費用保額之累計保額(不含旅行平安險)。 累計舊MR保額：係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之實支實付醫療給付累計保額(不含旅行平安險附加之實支實付型附約)。 累計新MR保額：係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之選擇型實支實付醫療附約累計保額(不含旅行平安險附加之實支實付型附約)。 累計傷害險一般住院日額：係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型傷害險保單及團體型傷害險保單)之一般住院日額之累計保額。 累計癌症險保額：係指同一被保險人在本公司所有承保初次罹患癌症保險之累計保額。 累計重大疾病保額：係指同一被保險人在本公司所有承保重大疾病健康保險之累計保額。 第三條 要保文件受理應注意事項 一、要保文件係指由要保人、被保險人所填寫之契約相關文件。（例如：要保書、健康告知書、各種疾病問卷及契約補充告知書、財務問卷、保險費付款授權書、團體保險被保人投保名冊、批改申請書、及聲明事項等相關文件。） 二、業務員受理準保戶的要保文件時，需確認準保戶的基本資料及告知事項是否填寫或勾選、相關文件是否齊全、要保人及被保險人是否親自簽名、繳費方式等，且於招攬程序中應遵守以下程序，以有效控管風險： 1.向要保人或被保險人確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係。 2.考量要保人及被保險人之保險需求，不得僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求。 3.確認保單適合度、保險費、保險金額與保障需求間之適當性。 4.瞭解要保人及被保險人之投保動機及財務狀況。 三、業務員受理要保書後，需於業務員簽名欄位簽名及填寫登錄字號(同身分證號)，若是由合作之保經代公司進件者，除需有該保險經紀人或代理人之簽署人簽署外，招攬該業務之保險業務員亦須於要保書上親自簽名及填寫登錄字號(同身分證號)。 四、業務員招攬業務成交後，須填寫業務員報告書併同要保書及相關文件送核保單位審核，但屬下列情況者，可免填業務員報告書(但仍須確認要保人、被保險人及受益人之身分，並於要保書或相關文件中載明要保人與被保險人之關係、被保險人與受益人之關係)： 1.由要保單位付費之團體保險。 2.投保前款團體保險後，再由同一要保單位付費投保之個人或團體旅行平安保險。 3.保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。 由團體成員自行全額負擔保費之團體保險及團體旅行平安保險及保險金額新臺幣五百萬元(含)以下之旅行平安險集體彙繳件招攬時，得以要保人(單位)為主填報一份即可。 五、業務員於受理要保文件後，應立即送交各地核保受理窗口，以維保戶權益。 六、業務員於接洽客戶時，知悉為利害關係人之保險報價交易，需告知核保人員。 第四條 文件鍵檔及公會查詢應注意事項 一、鍵檔人員依要保書內容鍵檔，包括：要被保險人之基本資料、投保內容、被保險人健康告知內容、受益人姓名等，並執行系統所設定之程式，自動查詢每位準被保險人之同業通報投保記錄，並列印出檢核表送交核保人員核保。 二、鍵檔人員須依據核保檢核表所列示的鍵檔內容逐一校對鍵檔資料的正確性，若鍵檔之要被保險人的基本資料有誤，須進系統修改並重印檢核表後，送交核保人員核保。 三、鍵檔人員須確實執行查詢同業通報之投保記錄，若遇有查詢功能異常或公會網路擁塞斷線之情況，應立即反映傷害暨健康保險部處理，以確保每位準被保險人於投保前皆經過公會查詢後，始能送交核