院感科考核标准修订2015.doc

长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准 2015年修订稿 项目 考核内容 考核标准 资料获取方法 考核扣分标准 得分 备注 科室管理 40分 1、有院感控制计划，按计划组织实施和改进分析总结。（10分） 科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管理小组，分工合理，责任明确。 查阅相关资料 ①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2分。 2、按照医院感染管理有关规章制度、措施，标准工作流程严格执行科内院感控制，有记录文件。（20分） 查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作流程。科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记录。 现场抽查和查阅相关资料 ①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣5分。 3、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》认真开展医院感染监测。（10分） 按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。 查阅相关资料 ①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施未落实扣4分。 质量管理 60分 1、掌握传染病、医院感染病例诊断报告时限、程序和要求。（10分） 传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100%，及时率100%，报告率100%。医院感染病例报告在医院感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医院感染报告卡上交院感科。 查阅相关资料+随机抽查 ①阳性结果登记反馈不及时扣2分/例；②传染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分/例；③报告卡填写不规范扣1分/张；④活动性肺结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分/例，转诊不到位扣1分/例。⑤报告诊断与病历记录不符扣2分。 　 　 2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。（10分） 建立各项消毒制度，隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。 随机抽查 ①查看消毒制度；②查看科室消毒处理记录；③抽查医务人员隔离技术掌握是否全面；④是否有醒目标识；⑤抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。1项不符合要求扣2分/次。 　 　 3、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（10分） 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度；建立领用台账；定期开展消毒与灭菌效果监测；无过期消毒剂与消毒器械，未使用无证产品。 随机抽查 ①查看消毒剂、消毒器械领用登记、存放等制度；②查看科室领用台账；③查有无过期物品；④查监测消毒记录；⑤查看使用后处理是否正确。1项不合要求扣2分/次。 　 　 4、医疗废物管理规范（10分） 配备正确的医疗废物容器、其暂存、处理、交接符合要求。损伤性废物与感染性废物分开收集，医疗废物用黄色塑料袋收集，生活垃圾用黑色塑料袋收集。 随机抽查 ①抽查医疗废物管理制度与操作流程掌握情况不熟悉扣2分；②未用防渗漏容器收集扣2分；③医疗废物分类收集不符合要求扣2分；④科室与后勤或后勤与瀚阳公司交接记录不符合要求扣2分；⑤暂存间处理不符合要求扣2分。 　 　 5、手卫生（10分） 掌握六步洗手法的步骤和方法。重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率≥95%；医院全员手卫生依从性≥95%。 随机抽查3-5名工作人员 ①手卫生设施（流动水、洗手剂、干手设施等）不符合要求扣2分；②医务人员手卫生方法不符合要求扣2分；③手卫生依从性和正确性不符合要求扣2分，④缺监测或整改分析记录扣2分。 　 　 6、院感培训（10分） 制定科内人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。每月组织消毒隔离、传染病诊断标准、院感诊断标准等院感知识培训1次。培训内容真实、记录完整、及时。 查阅相关资料 查看记录是否达到规定要求。少1次培训扣5分，缺记录1次扣2分、培训内容不真实、记录不完整、不及时扣2分。 医院感染重点部门的管理 （100分） 口腔科（10分） 工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。 现场抽查 查看个人防护、器械使用和用后处置情况。1项不合要求扣2分。 手术室（10分） 有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。 现场抽查 现场查看是否建立SSI控制措施，并落实；是否开展医院感染监测，查看记