老年重症病人的营养支持-1.ppt

因此采用综合评估方法为微营养评定法简表（MNA-SF）、营养风险筛查2002（NRS2002）、老年营养风险指数（GNRI）等工具。 近40年中, 营养支持途径的选择大约可分为四阶段, 20世纪70年代,“当病人需要营养支持时, 首选静脉营养”; 20世纪80年代, “当病人需要营养支持时, 首选周围静脉营养”; 20世纪90年代, “当肠道有功能, 且能安全使用时, 使用它” ; 当前, “应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时肠内与肠外营养联合应用”。 鉴于肠内营养实施过程中出现的困难，尤其对老年危重症患者合并的肠功能障碍，能够实现早期肠内营养患者不足50%，可耐受肠内营养的不足20%（1）。 另一项2946 例机械通气患者营养支持调查结果显示，入重症监护病房48h 内开始肠内营养患者占36%；达到目标喂养量患者占45.3%（2）。 1、 周华, 杜斌, 柴文昭, 等. 我国危重症病人营养支持现状调查分析. 肠外与肠内营养. 2009;16(5):259-263,268. 2、Fulbrook P, Bongers A, Albarran JW. A European survey of enteral nutrition practices and procedures in adult intensive care units. J Clin Nurs. 2007;16(11):2132-2141. 研究结果显示，每天能量供给的30%～60%由肠内营养提供的患者，即可满足对维护肠黏膜屏障功能的需求，因此对各种原因导致的肠内营养不能满足其营养需求，联合肠外营养，是多数老年患者更宜接受的营养支持方式。 目前多数学者认为，肠内营养无法满足老年患者能量需要（＜60%）时，应考虑联合应用肠外营养。联合肠内营养和肠外营养，虽然增加感染风险（OR=1.66，95% CI：1.09～2.51，P=0.02），但病死率下降（OR=0.51，95% CI：0.27～0.97，P=0.04 Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle.Intensive Care Med. 2005;31(1):12-23. 营养补充时应注意碳水化合物 如进食或输注过多的碳水化合物，使RQ增大，产生大量的CO2， 加重通气负荷 AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24％和39％ 三大产热营养素的呼吸商 RQ RQ=Vco2/Vo2 应激性高血糖 交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素… 胰岛素抵抗（IR） TNF-α，ILs… Ins-R, GLUT, Mg+等 胰岛素浓度↑ 胰岛素敏感性和反应性↓ 糖原分解， 糖异生增加 血糖升高 胰岛素浓度升高 应激性高血糖与预后 增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中的预后 增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响代谢与内环境平衡 高血糖对ICU病人预后的影响 —by Krinsley JS Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 血糖浓度（mean） ICU病死率 % 4.4～5.5 mmol/L 9.6 5.6～6.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 应激性高血糖控制策略 《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》 目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可获得较好的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率 强化岛素的治疗，密切监测血糖 营养支持中葡萄糖的输入量控制在≤200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 危重病人毛细血管渗漏增加 最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失 严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍 外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L Doweiko JP, Nompleggi DJ