福建省瓶装燃气供应的许可申请表.docVIP

福建省瓶装燃气供应许可申请表 企 业 名 称：漳州XX 燃气有限公司 （公章） 填 表 日 期： 2011年 09月6日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一、第二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人）张三 （身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXXXXX 郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） 张三 （公章） 2011年9月6日 一、基本情况 申报单位 漳州XX燃气有限公司 企业法定代表人 张三 联系电话 XXXX 瓶装燃气 经营许可证编号 漳燃经许第XXXX号 供应站点名称 漳州XX燃气有限公司XX液化气供应站 供应站地址 XX区XX路X栋X号 营业执照编号 （漳）登记内名预核字【20XX】第XXXX号 供应站供气规模（立方米） ＜1立方米 建 立 时 间 20XX年XX月 燃气种类 液化石油气 供应站负责人 李四 联系电话 XXXX 供应站主要 设施设备 台秤`攻丝锥`角阀拆卸器`灭火器`维修工具`交通工具。 安全管理 制度情况 加强明火管理，严防火种进入；站内严禁抽烟、设香炉、烧饭 等动火或产生火花行为；控制站外周遍安全，防火净距内不能有明火和散发火花源；在醒目位置设立“严禁烟火”等警示标志； 气瓶存放应遵守： 1、气瓶应储存于专用仓库，且空瓶和实瓶分开设置； 2、门市内禁止储存实瓶； 3、气瓶应防止在日光下曝晒。 严格执行气瓶送检和报废制度，不得向用户提供不合格气瓶； 接收灌瓶站运送的气瓶后，应逐瓶进行验收和复称，发现漏气应及时处理，若重量不足或过重时应退还灌瓶站处理，台称应每三个月送检一次； 在站内使用的电器设施须选用防爆型，电线应穿管铺设； 配备足量的消防器材，如干粉灭火器，经常检查干粉重量和氮气压力是否正常，并定时进行灭火演练； 禁止用钢瓶互相转充液化石油气，禁止向卡式炉燃气罐重复灌装和充装液化石油气； 严禁自行倾倒液化石油气钢瓶残液； 配合所属燃气企业制定有关安全使用规则，向用户发放安全用气手册，宣传安全使用常识，指导用户安全用气，每年至少一次对用户的燃气具进行安全检查； 从业人员执证上岗，定期学习安全知识和参加培训。 二、操作人员名单 序号 姓名 文化程度 岗位 身份证号码 培训证号 备注 1 李四 高中 负责人 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 漳建燃培字XXXX 2 王五 初中 送气工 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 漳建燃培字XXXX 3 4 5 6 7 8 9 10 11 三、审批意见 所 在 地 燃 气 行 政 主 管 部 门 审 批 意 见 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章） 许可证编号 年 月 日 注 本表格一式三份。 4 4