嗜铬细胞瘤切除术麻醉处理.docxVIP

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 张先军 原明霞 （山东省荣成市滕家中心卫生院 264300） 摘要：目的 探讨嗜铬细胞瘤切除术围术期的麻醉处理。方法：对10例嗜铬细胞瘤切除术围术期治疗结果进行总结，分析其术前、术中及术后情况。结果：10例嗜铬细胞瘤病人全部临床治愈，无严重并发症。结论：充分的术前准备，合理的麻醉方法及严密的麻醉监控、血管活性药物和术中适度的输液、输血是嗜铬细胞瘤切除术成功的关键 嗜铬细胞瘤 多见于青壮年，但儿童也偶有发生，其发病较成人更为隐蔽而凶险。我院自2003年—2005年，共收治18例嗜铬细胞瘤病人中有2例为儿童，本文就该2例儿童嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会介绍如下。??????? 临床资料 例1 男14岁，因腹部不适2月就诊。CT检查发现做腹膜后肿块，肝、胆、胰、脾、肾均正常。体格检查未发现任何异常，血压110/80mmHg，心率98次/分。在硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术。手术开始尚顺利，但探查肿块时血压骤然剧生至180/120mmHg，心率也增快至130次/分，并出现意识模糊。当即暂停手术，该气管内插管全身麻醉。迅速静脉给予尼卡地平、硝酸甘油降压，美托洛尔减慢心率。但效果不明显，血压仍继续上升，心率也增快，考虑为嗜络细胞瘤。但为时已晚，病人心跳、呼吸相继停止，且复苏无效。后取肿块标本病理切片，报告为恶性嗜络细胞瘤。 例2 女10岁。因消瘦、乏力、发热1月入院。在当地医院给予抗感染及对症处理，效果不佳。。CT检查发现右肾上极有低密度肿块，考虑为右肾肿瘤可能性大。体格检查除一般情况较差外，未发现其他异常。血压100/80mmHg，心率98次/分。怀疑为嗜络细胞瘤。严密观察血压发现时有增高，最高时可达125/95mmHg。故于术前一周开始用哌唑嗪准备，同时静滴低分子右旋糖酐扩容。在全身麻醉下行肿瘤切除术。术中血压、心率变动大，平均动脉压最高时可达200 mmHg，最低时仅20mmHg，心率最快时达140次/分。2周后痊愈出院。病理报告：嗜络细胞瘤。????? ?????? ?体会??????? 嗜铬细胞瘤95％来源于腹腔，80％来自肾上腺髓质，性质虽属良性，但功能上是恶性的、危险的。由于肿瘤细胞分泌大量的儿茶酚胺，患者典型的临床表现为阵发性（1/3）或持续性（2/3）高血压、多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖（＋）以及儿茶酚胺型心肌病。此病在20世纪50年代，围术期死亡率为30%-45%，近年来，由于术前应用肾上腺素能阻滞剂，积极纠正低血容量状态，术中应用有助于心血管稳定的麻醉药物，死亡率降至0-6％。 ??????? 此类病人长期受高浓度去甲肾上腺素或肾上腺素的危害，血压升高，心率增快，血液浓缩，血容量减少，术前积极纠正低血容量状态，用α—受体阻滞剂降低血压，用β1受体阻滞剂减慢心率，经过充分的术前准备，使高血压得到了有效控制，同时避免了细胞瘤切除后发生严重低血压。??????? 选用全麻＋硬膜外麻醉，可抑制插管的应激反应，避免血压升高、心律失常。硬膜外麻醉不仅有利于控制性降压，同时减少了全麻药用量，使麻醉过程更平稳，可使患者早期苏醒、早拔管，并有利于术后镇痛，抑制了术后应激反应。肿瘤切除前要预防并控制高血压，肿瘤摘除后应及时纠正低血压，术中主要是预防各种刺激引起儿茶酚胺释放，诱发高血压和心律失常，要避免搬动过程中腹压升高，防止气管插管时引起呛咳。手术操作时应尽量避免挤压肿瘤，同时减轻腹腔冲洗的刺激，血压剧升时，我们采用硝普钠＋乌拉地尔联合降压，硝普钠是强烈的血管扩张药，它直接作用于血管平滑肌，引起动静脉血管扩张，导致收缩压、舒张压及全身血管阻力下降，用药后30-60s起效，作用时间1-3分钟，降压迅速，可控性好；乌拉地尔是中枢及外用双重降压药，降低血压的同时，不会反射性的导致心动过速，适合此类病人。伴随着肿瘤切除和静脉离断，可能出现全身血管阻力下降和血压下降，血管收缩时间过长及血液中儿茶酚胺来源被中断，可能发生低血容量性低血压，对于儿茶酚胺性心肌病人，还可诱发暂时性心衰，此时，应在CVP监测下采取快速输液，有失血时应及时输血、补液，肿瘤静脉结扎前，应停止使用任何血管扩张剂，并开始快速输液，若出现严重低血压时，应用去甲肾上腺素或多巴酚丁胺维持血压，有益于维持组织灌流。??????? 术后恢复期还应监测CVP，输血、补液量，应酌情而定，一般不宜过多，若有严重低血压或休克，除扩充血容量外，可应用氢化考的松、去甲肾上腺素以及正性肌力药多巴酚丁胺，以维持有效的血流动力学，直到血压稳定???，逐渐减量、停用。 嗜络细胞瘤在儿童的发病率较低