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附属医院科学研究系列 高级专业技术职务任职资格申请表 申请人姓名 申请人单位 现任岗位职务 申请岗位职务 填表日期 年 月 日填 表 说 明 1.本表适用于附属医院科学研究系列申请高级专业技术职务任职资格，一式二份，可从医学院网页下载。 2.填写的内容要具体、真实，无内容的栏目填写“无”。填写时字迹要端正、清晰。 3.打印或复印时请保持本表基本格式，A4纸双面复印，左侧装订。若要加附页，请严格依照本表的格式与大小。 4.本表1-4页由本人填写，由所在单位审核。5页由所在单位填写。 5.第1页学习经历及工作简历请从大学开始，按自然时间顺序填写。学历分大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。 6.第2-4页中填写本人任现职以来所取得的学术成果，包括论（译）著、教材等。发表学术论文主要填写本人为第一作者或通讯作者的权威（SCI）论文以及其他有代表性的论文；录用待发表的论文及著作不列入。 7.在科研成果中，本人在其中的作用以“X/N”表示，其中X代表本人在其中的排名，N代表所有参与人数。 8.业绩及成果均指任现职以来取得的。博士毕业后参加工作的，攻读博士学位期间取得的业绩与成果不计入。 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 年 月 最高学历 最高学位 授予时间 年 月 参加工作时间 年 月 所学专业 现从事专业 所在科（室） 现任岗位职务 任职时间 年 月 申请岗位职务 外语语种 考试类别及成绩 联系方式 手机： 电子信箱： 主要学习（培训、进修）、出国经历 自何年何月 至何年何月 在何国、何地、何学校或单位学习(培训、进修) 主 要 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位从事何工作及任职情况 科研项目名称 项目级别 立项单位 起止时间 项目总经费(万元) 本人承担经费(万元) 进入医院财务的经费(万元) 完成情况 X/N 著 作 、 译 著 名 称 出版社 本人写作字数 出版时间 X/N 任现职以来的主要科研工作任现职以来发表的论文 序号 论文题目（DOI号） 刊物名称（全称） 刊物级别或分区 发表时间 (卷、期、号、具体到月) X/N （如是通讯作者请注明） 说明：刊物级别指： SCI、国家级本专业学术刊物正刊、CSCD、一般刊物等； 分区是指：SCI Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区等。 任现职以来的其它成果 获奖名称 级 别 时 间 授奖单位 X/N 科研 成果 获奖 情况 专利名称（专利号） 专利权人 授权时间 授权单位 X/N 获得授权发明专利 指导研究生情况 社会服务工作 （包括在国际国内学术组织、重要杂志及其他组织中的任职等，并注明起止时间） 本人承诺： 本表所填内容及所附证明文件均属实、符合学术道德规范；若有虚报或隐瞒重要事实，所造成的后果，由本人负责。 申请人（签名）： 年 月 日 经审核，申请人所填内容属实。 医院审核人签字： 年 月 日 所在科室意见 （包括思想道德、学术水平、协作能力以及在上述各方面的主要贡献等） 科室负责人签字： 年 月 日 医院学术委员会推荐意见 学术委员会主任委员： 年 月 日 医 院 意 见 （政治思想、工作态度、业务水平、履行职责的能力、实际工作表现等） 院长签字： 院党委书记签字： 公章 公章 年