激素在神经系统疾病中临床应用.docxVIP

激素在神经系统疾病中的临床应用肾上腺糖皮质激素（简称激素）具有多种生理功能与治疗作用，临床已广泛应用于神经系统疾病的治疗，大量的实验和临床研究提示其在多种免疫相关的神经系统疾病、中枢神经系统感染、多发性肌炎（PM）、脑水肿、脑外伤、颅内肿瘤等治疗中发挥了显著作用。一．免疫相关的中枢神经系统疾病免疫相关的中枢神经系统疾病主要包括重症肌无力（MG）、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）等。1. 重症肌无力（MG）?MG 是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导的神经 - 肌肉接头处传递障碍性疾病。激素为常规药物，适用于几乎所有 MG 患者，主要通过抑制AChR抗体的生成，达到治疗效果。另外，激素还可以诱导胸腺不可逆的退化，对抗胸腺瘤的肿瘤活性，缩小肿瘤。使用注意事项：（1）部分患者在应用大剂量激素冲击治疗的短期内可能出现病情加重，甚至出现肌无力危象；（2）口服泼尼松须在早晨顿服；（3）大剂量和长期应用激素可诱发糖尿病、股骨头坏死、胃溃疡出血、严重的继发感染、库欣综合征等；（4）上述情况应告知患者及其家属，以征求理解并同意后方能进行激素治疗。2. 多发性硬化（MS）?MS 是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。激素是MS急性发作和复发的主要治疗药物，有抗炎和免疫调节作用，能抑制免疫激活和T细胞浸润，减少抗体的生成，从而达到改善神经传导、促进血脑屏障恢复、缩短急性期和复发期病程的效果。激素治疗的原则为大剂量短疗程。但是激素并不能从根本上改变 MS 的病程，也不能减少复发概率。当 MS 的病情严重或对激素不敏感时，应加用其他免疫调节治疗。如有条件，可在疾病缓解期使用β干扰素预防复发。3. 视神经脊髓炎（NMO）NMO是B细胞免疫缺陷，与水通道4蛋白抗体和补体密切相关的一种累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘性疾病。激素是治疗急性NMO的一线药物，常用甲泼尼龙1000 mg/d，静脉滴注5天，继之以泼尼松口服，激素的减量需缓慢，甚至需要长期小剂量维持，以预防复发性NMO的再次发作。4. 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）?ADEM 是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病，通常发生于感染、出疹及疫苗接种后。以往认为激素治疗对坏死性脊髓炎无效，对脱髓鞘性脊髓炎一般效果较好。研究发现早期足量使用激素能减轻脑和脊髓的充血和水肿，保护血脑屏障，抑制炎性脱髓鞘过程。5. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）临床循证医学认为无论是中等剂量、大剂量或冲击剂量的糖皮质激素治疗，对AIDP患者的功能恢复、脱机周期和死亡率等方面无效，目前已不使用激素治疗AIDP。CIDP 是一种慢性进展的、临床表现与 AIDP 相似的免疫介导性周围神经病，一般要求病程至少持续2个月。激素对于运动型以外的CIDP均有一定效果，尤其在早期应用时，泼尼松是治疗 CIDP 的主要药物。常用治疗方案：泼尼松每天 1 mg/kg 开始，每日晨顿服，起效后（通常为 1~3 个月后）缓慢减量。症状严重者也可以予以甲泼尼龙1 g冲击治疗，3~5 天改口服泼尼松，缓慢减量。二．中枢神经系统感染许多研究表明激素作为辅助治疗，在正规抗病原体治疗前提下，可以通过控制炎性反应，减少组织水肿，从而减少颅内感染时脑组织、脑膜的损害，降低后遗症的发生率。但一般只在重症情况下使用，多采用早期、大量和短暂的给药原则。1. 单纯疱疹病毒性脑炎对于病情危重、头颅 CT 见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者，可酌情使用激素，以控制炎症和减轻水肿。2. 化脓性脑膜炎有 meta 分析发现激素明显减少肺炎链球菌脑膜炎死亡率，并减少流感嗜血杆菌脑膜炎引起的听力下降，对于病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可起到抑制炎性细胞因子的释放、稳定血脑屏障、减少脑膜粘连的作用。常用方法：地塞米松10～20 mg/d，静脉滴注，3～5 天。3. 结核性脑膜炎当颅内压增高合并脑积水、血管炎、蛛网膜炎、脑脊液中蛋白浓度极高、结核球伴周围水肿、视觉损伤及肾功能不全等情况时，激素作为结核的辅助方法可改善预后，但其作用仍有很大争议。常用方法：地塞米松 5~10 mg/d，静脉滴注，维持 4~8 周。三．其他神经系统疾病1. 脑损伤脑损伤?(brain injury）是各种原因所致细胞损伤的总称，包括缺氧性脑病、中毒性脑病。感染中毒性脑病、脑出血、脑梗死、创伤性脑损伤等。重症脑损伤表现为较长时间的昏迷，格拉斯哥昏迷评分 8 分。大剂量激素有稳定细胞膜、降低毛细血管通透性、清除自由基、减轻脑水肿和提高颅内顺应作用。2. 颅内压升高（ICH）引起颅内压升