艾滋病哨点监测问卷【2016年版】.doc

一、吸毒者调查问卷 健康调查问卷（Ⅰ） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 DUS A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区 ③美沙酮门诊（尿检阳性者） 你好，我叫……，来自。我们正在进行一项调查，。请放心，我会对你的回答保密大约会占分钟。希望你支持我们的工作谢谢！ B01性别 ①男 ②女 B02出生年 年 B03婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异丧偶 B0 ①本省 ②外省（请注明 省） ③外籍（请注明 国）（跳至B06） B05民族 族 B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中中专⑤大专及以上 B0 C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？ ①是 ②否 ③不知道 C02 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 不知道 C03 ①可以 ②不可以 不知道 C04 ①可以 ②不可以 不知道 C05 ①会 不会 不知道 C06 ①可以 ②不可以 不知道 C07 ①是 ②否 ③不知道 C08 故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？ ①需要 ②不需要 ③不知道 D01你目前主要使用哪种毒品?（可多选） ①海洛因 ②可卡因 ③鸦片 ④大麻 ⑤吗啡 ⑥冰毒 ⑦杜冷丁 ⑧K粉(氯氨酮) ⑨摇头丸 ⑩麻古 ?其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至E01） D03最近一个月，你注射过毒品吗? ①是 ②否（跳至D05） D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 D05你曾经与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01） D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ ①是 ②否（跳至E01） D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 ②有时共用 ③每次都共用 E00a最近一年，你是否有过性行为？ ①是 ②否（跳至G01） E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？ ①是 ②否（跳转E03） E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 E01最近一个月，你是否有过性行为？ ①是 ②否（跳至 E03） E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 （E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者） E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至F01） E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？ ①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是 ②否 F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？ ①是 ②否（跳至G01） F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 ②有时使用 ③每次都用 F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？ G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否 G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否 G03同伴教育 ①是 ②否 H03你的最近一次检测是在什么时间？ 年 月（如从未做过可不填，结束） H04你的最近一次检测结果是：