公共场所卫生许可证变更、更正申请表.docVIP

公共场所卫生许可证变更申请表 一、申请人 项 目 原登记事项 申请变更登记事项 单位名称 法定代表人或负责人 单位地址名称 变更原因 许可证编号 粤卫公证字（ ）第 号 发证日期： 年 月 日 职工总数（含临时工）： 人， 应体检人数： 人，持健康证人数： 人 联系人 联系电话 申报材料： 序号 材料名称 提交√ 序号 材料名称 提交√ 1 公共场所卫生许可证变更登记申请表（原件，1份） 6 企业名称预先核准登记通知书（验原件交复印件，1份） 2 原卫生许可证（原件，1份） 三 变更单位地址名称还需提交资料 3 法定代表人或负责人的身份证明（验原件交复印件，1份） 7 居委会（派出所）地址名称变更证明或监督员变更地址名称审核意见（验原件交复印件，1份） 4 工商营业执照复印件（验原件交复印件，1份） 四、 委托办理还需提交资料 一 变更企业法定人或负责人还需提交资料 8 委托协议书（原件，1份） 5 单位法定人任、免职相关资料或场所的转让合同及双方身份证明 （验原件，交复印件，各1份） 9 被委托人的身份证明（验原件交复印件，1份） 二 变更企业名称还需提交资料 注：申请资料一律加盖申请单位公章或个人申请者签名，复印件注明“本复印件与原件一致”并加盖申请单位公章或个人申请者签名。申请者以外的单位提供的材料原件不用盖申请单位公章和个人申请者签名。委托办理的应提交委托协议书（原件1份，委托协议书应由委托方签名或盖章、有委托权限及期限、被委托人签名等内容）及被委托人的身份证（复印件1份，验原件）。 本单位依照《公共场所卫生管理条例》、《广东省卫生厅关于公共场所卫生许可证发放的管理办法》申请变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 单位盖章： 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 二、卫生行政部门 基层工作站审核意见： 负责人签字： 年 月 日 审核意见： 监督员签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日 审批意见： 负责人签字： 年 月 日