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1 蛛网膜下腔出血诊疗进展 内一科科内学习 张艳利 蛛网膜下腔出血（SAH) 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。 非独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征。 当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗。 SAH的病因 先天性颅内动脉瘤：多位于脑底动脉分叉处，动脉中层发育不良，血管壁薄弱易于破裂。 高血压、动脉硬化引起的脑出血破入蛛网膜下腔。 颅内AVM：畸形血管病理改变特殊而容易破裂。 moyamoya病：两侧颈内动脉虹吸部渐进性闭塞，或由于侧支循环形成大脑底部异常血管网，常以SAH为主要表现。 血液病如白血病、血小板减少性紫癜等。 颅内恶性肿瘤引起瘤卒中。 抗凝治疗的并发症。 SAH的流行病学 发病率高： 10.5 例／100,000 人-年； －约占中风的 5％。 死亡率高： 20％～51％ 在30天内死亡; 10～12％治疗前死亡 ； 25％起病24h内死亡。 致残率高： 46％生存者遗留认知功能障碍； 30％生存者遗留中～重度残疾。 SAH预后差的主要原因 —出血本身 —再出血 —迟发性脑血管痉挛 —脑积水 (颞叶海马萎缩*) 认知功能障碍 —颅高压 —其他并发症 （继发脑干出血等） SAH的诊断 早期诊断是治疗的基础，正确的诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要； 临床症状 诊断程序概括 辅助检查 确定出血原因 SAH－临床症状 取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现 典型表现－头痛 为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。 典型表现－意识障碍 多发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天 轻者短暂性意识模糊，重者昏迷 高龄者易发生意识障碍，多示程度严重 典型表现－脑膜刺激征 是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 于发病数小时至1周出现，但以1~2天多见 颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直 深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显 典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血 在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%~7%。 常见于前交叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查 典型表现－一侧动眼神经麻痹 占30%~58%； 提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性； 尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。 非典型表现 短暂或持久性偏瘫 癫痫发作 精神错乱 不典型头痛伴高血压 眩晕发作 颈胸腰腿痛 上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断 CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段 CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血 血液可波及一个或全部在脑沟内，或在脑实质中形成血肿 可示动脉瘤的位置：如外侧裂出血常表明大脑中动脉动脉瘤破裂（A）；颈内动脉段动脉瘤破裂，常显示为鞍池内不对称性积血 （B） ；前交通动脉动脉瘤破裂，常显示为前间裂基底部出血（C） ； 基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血(D) ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则显示为小脑延髓池及小脑出血(E) 。 还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度 检出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(＜85%)，1周后(50%)，2周后(仅为30%)，故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内完成 少量出血CT(-)，可行腰穿证实 腰椎穿刺CSF检查 为有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴别诊断必不可少的步骤 CT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作为临床常规检查 从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间以发病后12h进行为宜 均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血 腰