第四章 产科病历讨论.doc

病历讨论一 患者，林梅，女性，34岁，贵州省毕节市人，2012年8月20日入院。 主诉：停经28+2周，反复阴道流血2月。 现病史： 平素月经规则，周期30天，经期4-5天。末次月经2013-2-3，预产期2013-11-10。停经40+天测尿妊娠试验“阳性”。孕早期无明显的恶心呕吐等早孕反应，孕2月查B超提示“胎盘位置低”，一直保胎治疗（具体药物及剂量不详）。孕4月余腹部随停经月份逐渐增大。孕5月余自觉有胎动持续至今。孕早期无病毒接触史，无发热畏寒，孕中期无腹痛、腹胀，无阴道流液，无头痛头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢水肿。2月前该妇无明显诱因下出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛，在我院门诊查B超提示“胎盘位置低”，诊断为“胎盘低置状态”，在我院妇科住院治疗6天，好转后出院。1月前该妇无明显诱因下再次出现阴道流血，量多于月经量，伴凝血块，无腹痛腹胀，无头晕乏力，拟“胎盘低置状态”收住我院妇科，予“硫酸镁针、氨甲环酸针”等治疗后好转，现偶有阴道流血，量少，无腹痛，胎动如常，为求进一步治疗，现拟“G7P2孕28+2周LOA待产，前置胎盘，疤痕子宫”转入我院产科。 既往史：平素尚体健，发现“乙肝”病史2月，否认其他疾病史，分别于2004年11月和2008年11月在外院行“子宫下段剖宫产术”（具体不详）。否认输血史。否认食物、药物过敏史。 婚育史：21岁结婚，丈夫体健。2-0-4-2（人流2次，孕6月引产2次），2个女儿体健。 个人史、月经史、家族史无殊。 体征：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压122/76mmHg，身高148cm，体重62kg，神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹隆起，耻骨联合上可见一横行疤痕长约12cm，双下肢无浮肿。 产科检查：骨盆外测量：23-26-19-9，宫高28cm，腹围101cm，头先露，胎心150次/分，规则，无宫缩。肛查未查。 B超（2013-08-12本院）：宫内单活胎，头位，胎儿脐带绕颈一周，双顶径72mm，前置胎盘（完全性）。 血常规（2013-08-09本院）：血红蛋白99g/L。 入院初步诊断： G7P2孕28+2周LOA待产 中央型前置胎盘 疤痕子宫 妊娠合并轻度贫血 乙肝病毒携带者 治疗入院后于盐酸利托君针静滴安胎治疗及其他对症支持治疗，该妇病情稳定，无腹痛腹胀，无阴道流血。入院后查OGTT示餐后2小时血糖升高，考虑“妊娠期糖尿病”建议控制饮食，后血糖控制好。2013-10-05复查妇科B超示：“宫内单活胎，头位，双顶径86mm，股骨长64mm，羊水指数149mm，胎盘位于子宫前壁及后壁，完全覆盖宫颈内口”。 2013-10-7：2013-10-07夜间该妇无明显诱因下开始出现阴道流血，量少，色鲜红，查偶有宫缩。经科室讨论，结合该妇病史、查体及辅检，考虑“凶险性前置胎盘”，且孕周已35+1周，决定立即行剖宫产术终止妊娠。积极术前准备：皮试、备血、皮洁、留置导尿、麻 会。 术中所见：子宫增大如孕月大小，子宫体部、子宫下段与膀胱、腹膜层完全粘连，部分融合，解剖结构不清。分离部分粘连后暴露子宫下段，子宫下段呈紫红色，取子宫下段偏上切口，子宫下段菲薄，中间仅剩奖膜层与膀胱粘连融合，两侧可见厚约2mm的肌层组织。 立即联系血库，准备输血。术中取出男性活婴，体重2700g，Apgar评分8-10分。检查胎盘附着于子宫前壁及后壁，下缘盖住宫颈内口，胎盘胎膜大部分粘连，两侧侧壁均有部分植入子宫肌层。逐步剥离后立即缝合开放性血窦，予甲氨蝶呤针50mg局部注射。 宫体注射欣母沛针1支，子宫切口缝合后行子宫捆绑术，查宫缩尚好。两附件肉眼无殊，行双侧输卵管结扎术。术中发现膀胱横切开约5cm长，请泌尿外科医生会诊后行膀胱修补术，术后留置20号尿管1周。 术中出血量共约2800ml，总共输红细胞10单位，冰冻血浆600ml，患者血压尚稳定，留置尿管畅，尿色清。 1.G7P3孕35+1周LOA剖宫产活婴 2.中央型前置胎盘 3.疤痕子宫 4.妊娠合并轻度贫血 5.妊娠期糖尿病 6.乙肝病毒携带者 7.胎盘粘连伴部分植入 8.绝育术后 9.盆腔炎性疾病后遗症 10.产后出血 11.早产 12.早产儿 13.新生儿脐带绕颈两圈。 术后治疗：术后予头孢唑啉针静滴预防感染及补液支持治疗，膀胱冲洗，监测血HCG、血常规、D-二聚体、肝肾功能、血电解质等。 2013-10-7 D-二聚体:6.69mg/L，2013-10-10 D-二聚体:5.65mg/L，低分子肝素钙针0.4皮下注射每日一次共3日，2013-10-14 D-二聚体:5.84mg/L，血常规（2013-10-08本院）：红细胞3.23*10^12/L，血红蛋白92g/L。 2013-10-15血HCG:23.11mIu/ml。