B1社会保险与商业保险.ppt

1、医疗险社保与商保的区别 2、养老险社保与商保的区别 社会养老保险就其保险范围、保险水平、保险方式的不同，可分为基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄性养老保险，也就是国际社会通常称为的养老保险的第一支柱、第二支柱和第三支柱。 3、交费规定 4、基本框架 1、工伤的具体规定 基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳： 用人单位按本单位职工上年度工资总额的8%缴纳； 职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳； 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 职工个人缴纳的基本医疗保险费 用人单位缴纳的基本医疗保险费的30% 基本医疗保险费的利息 门诊发生的费用 在定点零售药店购药的费用 住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病(以下简称住院)或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用 门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用 统筹基金起付标准以下的费用 2）统筹基金的构成 4、起付标准 统筹基金的起付标准，就是通常所说的门槛，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人帐户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付的标准（一般为当地上年社会平均工资10%左右） 起 付 标 准 在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。（见下表）： 一次性医疗费超过统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表： 5、最高支付限额 最高支付限额就是通常所说的统筹基金的封顶线，是指统筹基金所能支付得基本医疗费用的最高限额。最高限额为本市上年度社会平均工资的4倍。 解决方案 超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。 自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。 1、覆盖范围 本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员： 中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生、大学学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）（以下简称少年儿童）； 具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民（以下简称城镇非从业居民）。 （一）居民个人缴纳的基本医疗保险费； （二）财政补助资金； （三）基本医疗保险基金的利息收入； （四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。 住院和门诊大病医疗 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行 门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病） 门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照各地城镇职工基本医疗保险有关规定执行 缺口及解决办法 以下部分不在城镇居民医疗保险支付项目中列支： 1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用； 2、交通事故、意外伤害、医疗事故等； 3、城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范 围以外的医疗费用； 基本医疗与补充医疗 9 7 5 12 10 8 20000元以上 11 9 7 14 12 10 10000元以上至20000 元 13 11 9 16 14 12 5000元以上至10000元 15 13 11 18 16 14 医疗费用在起付标准以上至5000元 三级 医院 二级 医院 一级 医院 三级 医院 二级 医院 一级 医院 退休人员个人自付比例(%) 职工个人自付比例(%) 治 疗 费 用 档 次 基本医疗与补充医疗 ? 超过医保封顶线部分 医保规定个人自付部分 ? ? 医保没有覆盖到的项目和药品 目前医保尚未覆盖的人群（占总人口的94%） 医保封顶线 ? ? 医保起付线 医保起付标准以下部分 6、“基本医疗保险制度”的主要缺口 ：部分均为目前基本医保不负担的内容 ：目前基本医保不能覆盖到的人群，占全国总人口的94% ：目前基本医保不能覆盖到的费用部分，占总医疗费用的20%以上 统筹基金支付 的医疗费用 基本医疗与补充医疗 在非本人定点医疗机构就诊(除急诊）和在非定点零售药店购药 因交通事故、责