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外科学2 消化系统 急性弥漫性腹膜炎：继发性主要是腹内脏器穿孔如胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹内脏器炎症扩散如急性胰腺炎，腹腔手术污染腹膜。腹膜炎的腹水为渗出液，李凡他试验阳性。临床表现：剧烈、难忍的腹痛，呈持续性，深呼吸、咳嗽或改变体位时加剧；恶心、呕吐；炎症开始时体温升高，脉搏加速，恶化时可脉搏快但体温下降；感染中毒症状如高热、脉速、呼吸表浅、大汗、口干；腹部体征，望可见腹胀、腹式呼吸减弱或消失，触可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，以原发病灶部位尤为明显，叩可有胃肠胀气呈鼓音，穿孔时膈下游离气体使肝浊音界缩小，积液时移动性浊音阳性，听可闻及肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可消失。辅助检查：可有血象白细胞计数及中性粒细胞比例增高。可用腹部平片、B超、穿刺、CT、直肠指检。手术适应症：1、经非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症及体征不缓解反而加重；2、腹腔内原发病严重；3、腹腔内炎症较重，大量积液，出现肠麻痹或中毒症状，甚至休克；4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。放引流管指征：1、坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；2、坏死病灶已切除或穿孔已修复，预防发生漏液；3、手术部位有较多渗液或渗血；4、已形成局部脓肿。 腹腔脓肿：为脓液在腹腔内积聚，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离。临床表现：全身症状明显，有发热，先弛张热，后持续高热，可有乏力、贫血、盗汗、厌食等，白细胞升高，中性粒细胞比例增加。局部症状隐匿，仅脓肿部位持续钝痛。诊断：B超微常用手段。 胃的血运：血供主要来自腹腔动脉干，胃小弯由胃左动脉（腹腔动脉）和胃右动脉（肝总动脉）供血，胃大弯又为网膜左动脉（脾动脉）和胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉）供血，胃底由胃短动脉（脾动脉）和左膈下动脉供血。 胃的神经支配：交感神经来自第6~9胸椎神经内的交感纤维，作用为抑制胃的运动、减少胃液分泌和传出痛觉。副交感神经纤维来自左、右迷走神经，作用为促进胃的运动、增加胃液分泌。 十二指肠溃疡的外科治疗：周期性发作的上腹部或剑突下烧灼样或钝性痛，多在进食后3~4小时发作。另有饥饿痛和夜间痛。手术适应症：1、多年十二指肠溃疡病史，正钻工加重、发作频繁、每次持续时间长，疼痛剧烈，影响生活、工作及身体营养。2、经过系统的内科治疗效果不佳或短期内又复发者。3、X线钡餐检查溃疡较大，球部严重变形，或溃疡位于球后及有穿透至肠壁以外的影像。4、有过十二指肠穿孔或反复大出血史，溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能。手术可选择胃大部切除术或高选择性迷走神经切断术。 胃溃疡的外科治疗：多为餐后0.5~1小时发生，进食不能缓解。手术适应症：1、内科系统治疗3个月以上不愈合；2、内科治愈后又复发者；3、X线钡餐或胃镜检查溃疡直径较大，超过2.0~2.5cm或高位溃疡者；4、不能除外或已经癌变者；5、曾并发过急性穿孔、急性大出血或溃疡已穿透至胃壁外者。首选胃大部切除术。 胃十二指肠溃疡急性穿孔：表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加重。初始位于上腹部或心窝部。可有面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉速、呼吸浅，伴有恶心呕吐。进一步发展可出现发热、心跳加快、血压下降、白细胞增高等全身中毒症状，并出现腹胀、肠麻痹、腹腔积液等。体检可有急性痛苦面容、仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”。手术治疗：一般症状差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，行根治术风险较大者选择穿孔修补术。根治性手术适应症：1、病史长、反复发作；2、曾有溃疡穿孔或出血病史；3、此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；4、疑有癌变。可作胃大部切除术或穿孔修复加比细胞迷走神经切断术。 胃十二指肠溃疡大出血：临床表现取决于出血量和出血速度，出血50~80ml可有黑便，可呕血；出血400ml以上可有循环系统代偿表现如面色苍白、脉速有力、血压正常或稍高。出血800ml以上可有休克表现。治疗：主要是止血、补充血容量和防止复发。急诊手术指征：1、出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉，非手术难以止血；2、在6~8小时内输入600~800ml血液后，血压、脉搏及全身状况不见好转或一度好转又迅速恶化，说明有持续的大量出血；3、近期发生过大出血，难以止血且止血后再出血可能性大；4、内科治疗期间发生大出血，说明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果不佳；5、年龄在60岁以上伴有动脉硬化病人，出血多不易停止；6、存在瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔病人；7、曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。 胃大部切除术：切除远侧胃2/3~3/4和部分十二指肠球部。切除胃窦部，消除由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除大部胃体，壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌有所降低；切除