医疗保险付费方式改革思路0课件.pptVIP

医疗保险付费方式改革思路和有关问题探讨 2012-05-31 * 医保基金压力加大 人口老龄化 保障待遇快速提高 封顶线提高（由工资的4倍提高到6倍） 报销比例提高（居民医保提高到70-75%） 建立居民医保门诊统筹（占医保基金支出的30%左右） 建立大病保险（约50%来自医保基金） 筹资增长相对缓慢 2009年以来每年缓减缴费70亿元 缴费基数增长率慢于社会平均工资增长率（目前，缴费基数约为社会平均工资的66%） * 全国职工医保基金收支增长率（%） * 职工医保基金收不抵支的统筹地区数和金额 年份 当期收不抵支 累计收不抵支 统筹地区数量 涉及的金额 统筹地区数量 涉及的数据 2009 114 8.9 10 7.8 2010 257 47.3 12 23.9 * 推进付费方式改革主要文件的表述 《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月） 强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（2011年6月） 结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（2012年3月） 加大医保支付方式改革力度，…… 在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等……。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。 * * 付费方式改革的任务目标 总额控制（基金预算） 普通门诊按人头付费 住院按病种付费 “人头”、“病种” 服务包以外的门诊费用按项目付费 病种服务包以外的住院费用按项目付费 门诊大病按病种付费 人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（2011年6月） 各种付费方式的基本概念 按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。 按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务包，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。 付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配 * 预付制的要点 预先确定费用水平 费用超额自负，结余归己 一定程度的风险共担 * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 * 按项目付费 按病种付费 按人头付费 总额预付 付费单元扩大 风险 医保机构承担的风险 医疗机构承担的风险 预付制的特点和意义 * 医疗机构承担一部分费用风险 按服务包付费 服务过程的相对标准化 促使医疗机构主动控制费用 有助于医疗过程的规范化和标准化 便于患者选择医疗机构，促进医疗机构之间的竞争 特点 意义 实施预付制的关键内容 服务内容 合适的服务包（临床路径、临床指南等） 费用标准 合理的费用标准（医保机构和医疗机构协商决定） 工作量评估 体现医疗机构“多劳多得” 风险共担 不能让医疗机构因超支而盈利 不能让医疗机构因节约而亏损 质量控制 通过行政监督、同行比较等方式来进行 * 预付制得以运行的三大机制 谈判机制 付费标准和服务包的确定 风险分担 实际费用显著偏离定额费用的问题 监督考核 对医疗质量和患者负担的控制 * 总额预付的问题：总额定到地区还是定到医院？ 针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算） 上海的做法 地区总额控制（“点数法”结算） 事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准，并按这一付费标准和服务量进行付费。 广东中山、江苏淮安的做法 * 总额定到医院将导致的问题：医疗机构多劳不能多得 医疗服务需求变化 如患者支付能力提高 新建居民区 医疗机构服务能力变化 医疗服务改善 医疗机构扩张 如新医疗机构进入 如果把总额定到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量的积极性。因此，建议总额控制作为医保机构预算控制的措施，而不作为一种付费方式。 * 政策与对策 “十二五规划”要求总