血液净化抗凝技术—培训课件.pptVIP

低分子肝素在血透中应用方法 常规4小时透析时，可透前一次性注入。用量60~80U/kg（总量约为4000~5000U）。 透析5小时以上时，2/3量可透前给入，1/3量在2.5小时给入。 为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式：首剂50U/kg，每小时追加10~30U/kg。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整。 尽管出血情况少些，但仍有报道。 剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。 安全起见，建议监测anti-Xa活性 (目标 0.25–0.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。 不利之处：半衰期长导致代谢减慢；不能用鱼精蛋白充分中和；监测手段较复杂等等。 优点：低分子量肝素可能减少出血风险；对血小板、脂代谢影响较小。 近年来在血液净化中的应用越来越多 23 肝素对血透患者脂代谢的影响 UFH vs LMWH TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升 抗 凝 的 新 思 路 直接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂，比如重组水蛭素（Recombinant hirudin）、阿加曲班（Argatroban）等。 凝血酶是凝血反应中起核心作用的丝氨酸蛋白酶：它水解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体；激活凝血因子XⅢ；促进纤维蛋白交联形成稳定血栓的共价结构。同时，凝血酶激活凝血因子V、Ⅷ；激活血小板，促进血小板聚集和颗粒释放。 Direct-acting thrombin inhibitor，DTI 重组水蛭素（recombinant-hirudin） 分子量6980d，半衰期60-100min，无尿患者延长至50小时。能够不可逆的抑制游离或结合的凝血酶，与肝素/PF4无交叉反应。 存在问题： 使用数日后可产生抗体，影响疗效。 用APTT不能很好反应剂量，应采用蛇酶活化的凝血时间，Ecarin clotting time (ECT) 。 存在过敏反应。 剂量较难掌握理想，小规模临床发现，连续输注会引起出血比例增加，间断给入则减短滤器寿命。 阿加曲班（argatroban） 阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，结构式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三脚架结构。 与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区，从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩。 阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年获得美国FDA批准，成为HITTS治疗的首选。诺保思泰（进口）、达贝（国产）均属此类药品。 对已与陈旧凝块结合的凝血酶抑制作用较强。 由肝代谢，半衰期大约在l8～40min之间。 不论有无负荷剂量，阿加曲班对APTT和ACT呈现剂量、浓度依赖性影响。 实现短暂效应，达峰时间1～3h。停用后APTT和ACT的值迅速回到基础值。 血液净化中影响抗凝效果的因素 尿毒症患者的凝血状态 正常的凝血机制可由血管血管因素、纤溶/凝血因素和血小板因素三大部分组成。三者之一的改变，都会引起凝血系统的变化。 血小板粘附聚集功能下降；凝血因子减少；贫血导致的血粘度下降是导致尿毒症患者凝血功能不良的原因。另外某些疾病导致血管条件不良可能在尿毒症血液净化治疗患者中出现（糖尿病血管病变、血管炎等）。 血管、血小板、凝血因子三个方面 膜 的 材 料 膜材影响生物相容性, 进而可影响凝血系统。 在体外循环，由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免。及时终止凝血的瀑布式反应，严重的凝血将不会发生。 Vande Wetering 等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗, 在其它参数相同的前提下, 两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。 而AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。 AN69 AN69 ST 透 析 器 形 状 透析器的几何性状也影响凝血情况。 大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险； 平板型透析器也较中空纤维型透析器有更长的滤器寿命。 π× r4 ×Δp Qb为血流量，r为空管半径， Δp为外压，l为空管长度， η为流体粘度 8× l ×η Qb = 其它的影响因素 滤过分数过高( 20%)增加滤器凝血危险； 使用稀释肝素可使抗凝剂和血液充分混合, 延长滤器寿命； 在RCA方法中, 最好另选静脉回路补钙，否则可致静脉壶凝血； 血浆AT-III水平；低AT-III影响抗凝效果； 合并凝血功能障碍； 抗凝技术的使用经验。 影响因素的概括 一、患者因素 血小板计数及功能 组织因子途径的凝血活化 自然抗凝物质的减少：抗凝血酶、肝素辅助因子II、活化的蛋白C、组织因子途径抑制物等 纤