重症疟疾救治.ppt123.pptVIP

成功抢救重症恶性疟1例 患者耿某，男，35岁，山东肥城人。在北苏丹工作1年半，国外未出现发热等疟疾症状，回国9天，无明显诱因出现发热、头痛、头胀，全身乏力3天，最高体温达38.5℃，并出现腹痛腹泻，每日6-8次，稀便，无脓血。入院前1天在当地疾病控制中心查恶性疟原虫阳性。 发病来饮食差，棕色小便。入院后查体：T38.5℃ P66次/分 R25次/分 BP100/70mmHg， 化验检查：PLT31（125-350）e9/L，血糖1.8（3.9-6.1）mmol/L，ALT70（9-50）U/L，AST55（15-40）U/L，T-Bil29.5（0-6） umol/L D-Bil 16.9（0-11）umol/L，尿常规隐血+、蛋白质++、尿胆原+，疟疾IC（快速MRDDs抗原检查）卡恶性疟阳性。血片镜检Pf，密度640000个/ul。肝脾彩超示：肝脾正常范围。脑CT示：未见异常。 肥城病人（30%） 肥城病人（20%） 肥城病人 10pm入院后即给予蒿甲醚160mg im st，给予20%甘露醇250ml ，地塞米松10mg ivdrip qd，还原型谷胱甘肽0.4 ivdrip qd保肝，丹参多酚酸盐100mg ivdrip qd，单唾液酸四己糖神经节苷脂60 mg ivdrip qd脑保护，10%葡萄糖500 ml ivdrip qd，补充糖及水电解质。9Pm、12pm体温36.5℃。 5pm换青蒿琥酯120 mg Iv st，9pm查疟原虫密度100000个/ul，明显下降，PLT33e9/L。每日液体量3000多ml，甘露醇甘油果糖；甲泼尼龙冲击疗法，每天500mg，连续3天，后逐渐减量。奥美拉唑40mg ivdrip qd抑酸护胃，及其他及对症治疗。第三天查疟原虫密度336个/ul, BUN7.6(2.29-7.2)mmol/L、脑MRI示脑水肿。4天，密度0/ul。出现黑尿，溶血，CRRT清除炎性介质和毒素，输注血小板及滤白悬红细胞，气管插管接呼吸机辅助呼吸、血浆置换和血流灌注，对症治疗。5天由深昏迷转浅昏迷。 7天转出ICU,入我院普通病房。给予青蒿哌喹：每天口服2次, 每次2片，2d为1疗程。伯氨喹：每天口服1次, 每次22.5 mg，2d为1疗程。 诊断 （一）临床表现： 任何一条： 意识障碍或昏迷； 反复窘迫抽搐，24小时内发作超过2次； 呼吸衰竭（呼吸性酸中毒）；肺水肿； 循环衰竭或休克，成人收缩压＜70mmHg，儿童收缩压＜50mmHg; 黄疽伴重要器官功能障碍； 自发性异常出血； （二）实验室指征 低血糖（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL): 代谢性酸中毒（血浆重碳酸盐＜15mmo!/L); 严重的正常细胞性贫血（血红蛋白＜59/dL，红细胞压积＜15%): 超高 原虫血症（在低疟区原虫密度＞2％或＞ 100000 ／uL ，高疟区原虫密度＞5％或250000／uL); 实验室指征 高乳酸血症（乳酸＞5mmol/L); 此类病症主要由恶性疟原虫引起，多见于对恶性疟无免疫力的人群，如疟区儿童或非疟区人群。病人可在疟疾发作一、二次后突然病情转重，发展迅速且凶险，病死率高，常可在几天内死亡。 发病机理 小滋体的次级溶酶体中出现黑褐色色素晶体，标志着其向大滋养体阶段的转化。在这一阶段的48h中，被疟原虫感染的红细胞黏附性逐渐增强，原因是疟原虫的配体黏附在红细胞表面的蛋白质上。黏着性强的红细胞一部分黏附在内皮细胞上（微静脉粘附阻滞），导致血管内血容量净增；一部分黏附在其他未被感染的红细胞上，形成玫瑰花环；还有一部分和其他被疟原虫感染的红细胞相黏附，即自身凝集反应。 治疗原则 由于重症疟疾病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救。原则是病因治疗和对症治疗并重。病因治疗要求选用速效、低毒的杭疟药，以迅速控制原虫的发育，并逐渐杀灭和清除之。对症治疗主要是针对出现的各种症状和并发症采取有力得当的治疗措施，这是提高抢救成功率的重要措施。同时还必须给予必要的支持疗法。 抗疟药物治疗 青篙素及其衍生物是最速效、低毒的杭疟药，其清除95％原虫的时间为16-20小时，是重症疟疾病因治疗的首选药物。目前已经上市的青篙素药物有：青蒿琥酯针剂、篙甲醚注射液等。青篙素类复方制剂有：双氢青篙素片、青篙素派喹片、复方篙甲醚片等。 抗疟药物治疗 重症疟疾病人不能口服，应选用注射给药，或肛门给药，但没有合适的制剂时，也可以采用片剂溶解后鼻饲给药，效果不错。临床上有的医生往往在使用青篙素类药后，病情未得到马上改善，就怀疑是否药量不足或无效，而改用其他杭疟药治疗，这是认识上的误区。迄今为止，尚未有证据表明原虫对青篙素类药产生杭药性，也就是说没有治疗无效的病例报道。 抗疟药物治疗 青篙素类杭疟治疗