大肠癌的诊治进展—培训课件.ppt

主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 超声和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 直肠癌手术要求： ①由有经验的外科医师实施手术； ②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； ③无严重影响手术的腹腔粘连； ④无局部进展期或晚期病变的表现； ⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现； ⑥保证能进行全腹腔的探查。 行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件： 1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔镜下进行了第一例右半结肠切除术 1990年10月 Dennis Fowler在腹腔镜下应用切割吻合器完成了第一例乙状结肠切除术 1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔镜超低位Dixon术 腹腔镜结直肠癌手术 术后疼痛明显减轻 术后伤口感染率明显降低 腹壁伤口小、美观 术后胃肠道功能恢复快 术后恢复正常活动的时间短 术后肠梗阻的发生率减少 有利于病人术中术后免疫力恢复 腹腔镜与开腹手术相比的优点 更准确辨认和完整切除直肠系膜 更容易保护盆腔植物神经丛 出血少（结合超声刀） 术中对肿瘤的挤压明显减少 腹腔镜在TME中具有极大的优势 遵循无瘤原则：即不触摸和隔离技术 ( non-touch isolation tech) 遵循TME原则　 任何片面追求腹腔镜的微创而缩小切除范围, 放松或放弃无瘤原则, 牺牲肿瘤根治性的做法, 都是错误的 腹腔镜结直肠癌手术技术原则 是否符合肿瘤学原则 能否达到根治的目的 术后肿瘤的转移和复发是否有变化 腹腔镜结直肠癌手术争论的焦点 能够达到与开腹手术相同的治疗要求，甚至在某些方面超过了开腹手术 报道称：术后恢复快，肿瘤清除情况、并发症、死亡率、无瘤生存率以及生存率差别均无显著性 争论已初步一致的问题 穿刺孔种植问题 1993年报告了的第一例穿刺孔种植病例 早期报道发生率为0～21％ 目前发生率已明显下降（约1％） 与开腹手术切口复发率相似 存在争议尚未一致的问题 烟囱效应 手术操作过程中，肿瘤细胞脱落后，因CO2气腹作用漂浮于腹腔内，通过放气腹、穿刺管内器械更换或切口周缘的漏气，形成气压差。漂浮的肿瘤细胞即可随着压力差而从潜在的空隙逃逸，部分则粘附于切口或切口周缘，从而造成切口种植。 CO2气腹对肿瘤播散的问题 CO2的吸收对淋巴细胞有毒性作用 CO2气腹后肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降，抑制机体免疫功能。 CO2气腹对细胞免疫功能抑制 结直肠癌的新辅助治疗 目的：提高手术切除率 提高保肛率 延长无病生存期 仅适用于距肛门<12cm的直肠癌 除肝转移外 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 化疗方案首选持续灌注5-FU或5-FU/ LV或卡培他滨单药 建议化疗时限2-3个月 放疗方案请参见放射治疗原则 术前放化疗后肿瘤显著缩小 镜下仅残留少许癌灶 直肠癌的新辅助放化疗 （1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 （2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。 （3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 （4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。 结直肠癌肝转移新辅助化疗 合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者）或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。 建议治疗时限2-3个月。 治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。 结直肠癌辅助治疗 I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐 Ⅱ期患者当确认有无高危因素 高危因素:分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、淋巴结少于12枚。 无高危因素者建议随访观察或单药氟尿嘧啶类化疗。 有高危因素者推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。时限不超过6个月。 如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 Ⅲ期患者化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。时限不超过6个月。 直肠癌放射治疗适应证 I期直肠癌不推荐放疗 临床诊断Ⅱ/Ⅲ期推荐行术前放疗或术前同步放化疗 根治术后诊断Ⅱ/Ⅲ期若术前未放化疗必