中国PCI指南2012.ppt

特殊病变的PCI 慢性完全闭塞病变( CTO)病变的PCI: 目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率 80%）开通CTO是合理的(Ⅱa B)。 CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置入DES能显著降低靶血管重建率(IB) 特殊病变的PCI 分叉病变的介入治疗： 如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略( IA)。 若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(Ⅱa B) 特殊情况下PCI手术相关问题 DES的应用 强调患者能够耐受并依从至少12个月的双联抗血小板药物。 DES在以下情况下不建议应用： 在紧急情况下不能获得准确临床病史者。 已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。 短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗 DES的应用 DES在以下情况下不建议应用： 有高出血风险。 对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。 患者有需要长期抗凝的强烈指征 抗栓药物--择期PCI 阿司匹林：术前已长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。 肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50~70 U/kg;如未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为70～100 U/kg 抗栓药物--择期PCI 氯吡格雷：PCI术前术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。 如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持。 冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷 抗栓药物--NSTE-ACS  阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300 mg口服。 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血 抗栓药物--NSTE-ACS  已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d；或口服普拉格雷负荷量60 mg，维持剂量10 mg/d。 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班 抗栓药物--NSTE-ACS  术前及术后抗凝药物的使用： 肝素和低分子肝素应避免交叉使用。 磺达肝癸钠不建议用于eGFR20 ml/min.1.73m2的患者；其他患者不需要减少剂量。对eGFR30 ml/min.1.73m2的患者不建议用依诺肝素；对eGFR 30~60 ml/min.1.73m2的肾功能不全者建议减半量。 除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物 抗栓药物--NSTE-ACS  对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常），应立即送入导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。 对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素 抗栓药物--NSTE-ACS  对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段动态变化）并计划在24~48 h内实施PCI的患者，可于术前使用肝素60 U/kg，或依诺肝素1 mg/kg. 12 h（75岁以上者0.75 mg/kg. 12 h），或磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射，或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射（其后0.25 mg/kg. h维持）。 对低缺血风险（肌钙蛋白阴性，无ST段改变）的患者，建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射，或依诺肝素1 mg/kg. 12 h (75岁以上者0.75 mg/kg. 12 h)皮下注射 抗栓药物--NSTE-ACS  术中抗凝药物的使用： PCI术中普通肝素与GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂合用者，活化凝血时间( ACT)应维持在200~250 s； 如未合用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，ACT应维持于250~350 s； ACT降至150~180 s以下时可拔除股动脉鞘管 抗栓药物--NSTE-ACS  术中抗凝药物的使用： 如围术期使用了足量依诺肝素