5月医疗情况通报概念.docVIP

第二期 竹溪县中医医院医 2016年6月18日 医疗质量考核情况通报 各科室： 五月份由医务科组织质控人员对我院临床科室进行医疗质量交叉检查，在检查过程中就发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题，通报如下： ?一、工作开展情况 1、五月份组织了4次院级质控员对临床科室运行病历进行了全面检查，共查阅病历52份，问题病历24份；对24份病历按照《湖北省病历质量评分标准》到科室进行评分，其中：甲级病历20份，占79.2%；乙级病历2份，占8.3%；丙级病历3份，占12.5%。 3、对各科室归档病历进行了抽查，共抽查归档病历53份，发现问题病历31份。对31份病历按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分，其中：甲级病历20份，占77.4%；乙级病历4份，占12.9%；丙级病历3份，占9.7%。 4、临床路径质控检查：5月份共完成路径病历91份，达到合格56例。质控临床路径病例23份，按照《临床路径质控标准》进行评分，达到合格路径病例14例，合格率达60.9%。 5、对医疗核心制度进行检查：对临床病区核心医疗制度执行情况进行了抽查，查阅病历24份，围绕上级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、围手术期管理制度、疑难病例讨论制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、依法执业、知情同意等方面开展检查，分析核心医疗制度不同程度执行不到位的现象。 6、对5月份科内各种记录本进行了检查，发现各科室开展工作不平衡。 二、成绩及亮点 在这次检查中： 1、组织形式到位，坚持每周五下午各科室质控成员能准时参加医务科组织的质控会，对问题较多的科室病历进、核心医疗制度执行行抽查，全面质控，达到了医疗质量持续改进的促进作用； 2、科室质控组织到位，并能认真开展工作，及时发现本科室存在的问题，并提出改进意见。部分科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求。科内各种记录较完整的科室有肝胆科、内一科、儿科、骨伤科、针灸科。 3、病历质量方面，病历质量逐步提升，甲级病历率逐步提高；病历书写及时，在每周五检查时发现，各科室基本上能按时按要求完成病历，并能及时打印出来；与4月份相比，甲级病历率在逐步提高，运行病历提高了15%；归档病历提高了6%。 4、病历上交及时，全院共出院931份病历，超过出院后7日上交的病历15份，月底未及时上交2份。 5、临床路径开展，从内容上，形式上基本符合要求，医嘱中，病程记录中能反映出临床路径，路径单通过几轮修订，基本符合本科室诊疗； 6、核心医疗制度执行基本到位，特别是会诊制度得到了很大的改善，垮科病种、需要转科病人能及时提出会诊，及时组织会诊，书写会意见，会诊意见得到很好地执行。体现出医务人员责任意识、安全意识、服务意识进一步改进。 三、存在的共性问题及建议 1、加强科内质控管理，加大科内处罚力度；完善各种登记记录。如科内质控记录：有的科室还记录在4月份，有的科室虽然是记录完整了，但是在应付形式，记录的内容、整改措施和效果评价基本一致，没有达到质控应有的目的；交接班记录不完整，有漏交病人现象。如手术病人、新入院病人漏交现象；晚间病人、危重病人、特殊处理病人的情况未交接记录，晚间未对白班交班的病人进行交接；疑难病例讨论记录：要求3-7天未确诊或疗效不佳的病历需要进行讨论，一月开展至少一例讨论。有的科室从未开展疑难病例讨论，记录本永远是空白。危急值记录不完整，事后到辅检科室摘抄；处理不及时现象，当班医师接到危急值报告不处理，等到管床医师处理。对危急值报告、登记、处理流程不清，失去了危急值管理的意义和价值（希望科内组织好这方面的学习）。卫计局在组织半年医政医管督导检查，希望科内各种登记记录不完整、有欠缺的及时改正。 2、病历质量方面 1）导致丙级病历的因素有：二级以上手术用术前小结替代术前讨论；侵入性或有创操作无知情同意书、缺手术记录等导致丙级病历导致缺术前讨论。 2）导致乙级病历的因素有：上级医师首次查房未在48小时内完成、非授权委托人签署知情同意书、侵入性或有创操作无记录导致乙级。 3）病历缺陷较多出现： 住院之中：病史陈述者与签名不一致，签字无时间；既往史书写前后不一致如发现高血压病史5年和否认有高血压病史；缺月经、生育史；体检前后不一致如“脉象首程是弦涩，住院志是弦数；静脉回流征首程是阳性，住院志是阴性”，缺纠正诊断；纠正诊断无上级医师签名；告病重无医师签名；授权委托书书写不完整；上级医师查房分析不到位，鉴别诊断雷同，缺上级医师签名；未按规定一周内书写上级医师查房；告病重病危病人未按病重病危的时限要求书写病程记录；新发现的阳性症状给予处理无记录；科内查血糖无报告单记录；辅检结果阳性未记录、分析等问题。 建议：科主任加强质控员管理，支持质控员工作，多给质控员留一点时间，落实科内质控工作