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妇科护理病历的书写的
第一章 妇科护理病历
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病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
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妇科护理病历书写
1病史采集
2体格检查
3护理评估
4护理计划
一般资料
病史资料
健康资料
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第一节病史采集
妇科护理病历
其方法包括:询问、听取、阅读、观察
和检查
病史采集是妇科健康评估的前提,对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义
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病史内容
1、一般项目
2、主诉
3、现病史
4、月经史
5、婚姻史
6、既往史
7、个人史
8、家族史
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1一般项目
患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业
民族、文化程度、家庭住址、身份证号码
电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期
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月经周期的表示方法
生育史的表示方法
月经期
初潮年龄 —————— 绝经年龄
月经周期
足月产、早产、流产及现存子女数
足-早-流-存 1-0-1-1
孕2产1 G2P1
妇科护理
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