规范病历书写1.pptVIP

规范病历书写保证医疗安全 当前的医疗环境及对医生的不利因素 最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》实施以来，医疗事故扩大化，医疗纠纷上升是不争的事实。 新《条例》新《规定》对病人维护最大的特点是避开医疗机构在医疗事故鉴定上存在的传统优势， 过去是由医学会组织的医疗事故鉴定委员会偏重的是否构成“医疗事故”，而现在由司法机关委托的司法鉴定侧重的是是否存在“过错” ，也就是医疗纠纷的内涵扩大了， 后者有利于患方。 病案在医疗纠纷中的作用 医疗鉴定结论是临床医生自己写出来的！ 普外科医生的工作有时候就像走钢丝一样，一份好的病历就像走钢丝时的保险绳。 问题病历所导致的法律后果是什么 第一，病历书写中疏漏、缺陷，在法庭审理中认为是事实，这样一来做出的判决不公平，对医生医院不利。 第二，法庭认为病历不真实而不能成为证据， 患方认为医院有意掩盖事实真相，医院不能证明自己工作中没有问题反而在法庭帮助患方证实院方存在问题， 最后医疗行为没有过失但病历书写有这样或那样的疏漏我们称之为 “写出来的官司”。 入院记录的书写和质控是防范医疗纠纷的重点 入院记录全面反应病人人院时全身与专科情况、既往与现在病史等，是新《医疗事故处理条例》规定可以供病人复印的客观病历。 入院记录书写缺陷的原因 1.主观认识不够，尤其是实习生和低年资住院医师对体检和书写不负责任，公式化敷衍