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疼痛知多少  协和医院肿瘤中心 薛红健 疼痛的定义 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。 癌症疼痛是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。 癌症疼痛原因的分类 1. 直接由肿瘤发展侵犯引起的：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤及软组织的侵润和转移。约占癌症疼痛的70%—80%。 2. 由肿瘤治疗引起的: 手术治疗后：手术切口瘢痕，神经损伤，患肢痛。 化疗后 ：栓塞性静脉炎，中毒性周围性神经病变； 放疗后 ：局部损害，周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病。约占8%—10%。 3. 和肿瘤相关但不是直接引起的：癌症副综合症如骨关节痛、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，约占6%—8%。 4. 和肿瘤无关的疼痛: 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经痛等，约占6%—8%。 另有少数病人是由两种以上原因引起的。 此外，我们也不能忽视有些病人自身因素和一些社会-心理因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑及临终前的失望。 不同肿瘤伴疼痛的发生率 癌痛的WHO三阶梯原则 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 中度 重度 基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 阿片类药物 又称麻醉性镇痛药，是一类能够消除或减轻疼痛，并能改变对疼痛情绪反应的药物，临床上最常用的为吗啡类制剂 是毒品 鸦片战争 误区一：使用阿片类药物会成瘾 规范化用药“成瘾”风险极低（ ＜ 0.4‰) 预防措施: 知识宣传教育 口服或透皮途径给药 缓释或控释剂型 避免出现高峰值血药浓度 按时用药 误区二：疼痛剧烈时才用止痛药 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛 误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的 无痛睡眠-无痛休息-无痛活动 误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等 不良反应，应立即停用阿片药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生 积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗 误区五：度冷丁是最安全有效的 止痛药 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗 误区六：终末期癌症病人才能用最大 耐受剂量阿片类药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想的疼痛缓解 误区七:使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛 误区八：阿片类药物如果广泛使用，必 然造成滥用 积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险 合理用药及管理，安全有效解除患者疼痛 我国麻醉药品医疗使用消耗量尚属低水平　应当满足癌痛和中、重度慢性疼痛患者医疗需求 区别“医疗需求”还是“非医疗目的”　若是前者属合理用药　后者则属“药物滥用”，即吸毒。 　　　如果不能满足患者缓解疼痛的需求 有的患者可能采用违反规定的“自我觅药行为”，