机械通气的急诊应用.ppt

机械通气的急诊应用 机械通气临床应用指南（中华医学会重症医学分会 2006年） 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南（中华医学会重症医学分会 2007年） 1、机械通气定义 借助机械力量，产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能。吸气时，通过呼吸机（器）将空气、氧气或空气－氧气混合气压入气管、支气管和肺内，产生或辅助肺间歇性地膨胀；呼气时，既可利用肺和胸廓的弹性回缩，使肺和肺泡自动地萎陷，排出气体，也可在呼吸机的帮助下排出气体，产生呼气。 人的呼吸功能包括内呼吸和外呼吸 外呼吸：肺的呼吸功能 内呼吸：组织呼吸 机械通气的作用 改善肺的呼吸功能，尤其使通气功能。 2、机械通气的目的 提高氧合作用，纠正低氧血症； 改善通气，纠正呼吸性酸中毒； 减少呼吸作功，缓解呼吸肌疲劳，减少心肌作功； 增加肺容积，预防和治疗肺不张； 为使用镇静和肌松剂保驾； 稳定胸壁； 使通气方式正常化。 3、机械通气的适应症 各种原因所致的呼吸衰竭： 各种原因的心肺复苏后 中毒所致的呼吸抑制 神经－肌肉系统疾病所致呼吸抑制 肺部疾病 胸部外伤 循环系统疾病如急性左心衰、心肌梗死 4、使用指征（即使用呼吸机的时机） 呼吸停止或减弱 任何原因的呼吸停止或明显减弱(8次/分,SPO2持续下降) 严重呼吸困难或极度呼吸窘迫 持续低氧血症,PaO260mmHg 吸氧条件下PaO260mmHg，但呼吸频率28～30次/分，或大汗淋漓、张口或叹息样呼吸 慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性脑病 对于PaCO2水平并没有明确的应用呼吸机治疗的标准 参考患者意识状态、低氧和PaCO2水平的改善情况来决定 对于经过积极保守治疗，患者意识状态未改善，即使PaCO2升高不明显，也应尽早使用呼吸机。 肺部的严重感染 尤其是呼吸道分泌物多而患者又无足够的力量排出时，即使并未发展为严重低氧血症。 严重胸部外伤 严重胸部外伤，连枷胸，反常呼吸 严重的肺部损伤出现低氧血症，一般方法无法纠正时 心肺的大手术 应用呼吸机治疗的生理学指标 有关呼吸的生理指标有MV、TV、VD/VT、PaO2、PaCO2等，临床常能获得的是PaO2、PaCO2、HCO3-等血气分析指标，这些指标对患者呼吸状况有客观的参考价值，但不是绝对的指针，应结合病人的临床症状，动态观察指标变化来决定呼吸机治疗时机 5、禁忌症 总的说，机械通气治疗没有绝对的禁忌症。任何情况下的呼吸衰竭保守治疗无效的都可权衡利弊后使用呼吸机治疗。相对禁忌症有： 严重肺大泡和没有经过引流的气胸 低血容量休克 肺换气功能障碍 支气管胸膜漏（可用高频通气） 6、机械通气的模式选择 机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，使之更加协调，这些技术称为机械通气的模式。 近30年来，机械通气主要进展之一，是通气模式的不断增加以及在临床上的广泛应用。 间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV） 原理：吸气时产生正压，将气体压入肺内；当肺内压力或吸入容量达到一定水平时停止供气，呼气阀打开，转入呼气，在胸廓和肺的弹性回缩力作用下排出气体。 适用于各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭病人，尤其是COPD、中枢、神经－肌肉疾病的呼吸停止或严重呼吸肌疲劳。 IPPV呼吸机常配置有同步或非同步、控制或非控制装置，等同于CMV或A/C模式。 Assisted(Synchronized) IPPV/IPPV（A/C）与SIMV的区别。 间歇正、负压通气（IPNPV）模式：已淘汰。 调节参数：FiO2，RR，I/E，压力控制水平，VT。 IPPV优点 能够提供有力的呼吸压力支持，提供稳定的潮气量，可使呼吸肌完全休息，对于呼吸肌极度疲劳时有好处。 IPPV缺点 患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，呼吸机会抑制患者呼吸努力。这会显著的增加呼吸肌做功，引起患者与呼吸机的不同步，人机对抗。 肺泡通气和呼吸对酸－碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸－碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。 如果长期使用IPPV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。 SIPPV/IPPV SIPPV/IPPV优点 比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。 SIPPV/IPPV缺点 自主呼吸太快时易致呼吸性碱中毒。 需要调节的参数：FiO2，RR，I/E，压力控制水平或峰值流速，VT，触发灵敏度。 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，