燃气汽车加气经营许可申请表资料.docVIP

PAGE PAGE 10 福建省燃气汽车 加气经营许可申请表 企 业 名 称： XXXXXXXX公司 （公章） 填 表 日 期： XX年 XX月 XX日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第八部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm） 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） XXX （身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXXX 郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） XXX （公章） XX年 XX月 XX日 企业基本情况 企业名称 XXXXXXXXXXXX公司 加气站名称 XXXXXXXXXXXXXXX 加气站 地址 XXXXXXXXXXXXXX 加气站 建立时间 XX．XX 邮政编码 35XXXX 主管部门 XXX 经济性质 XXX 注册资金 XXXXX 开户银行 及 帐 号 XXXXXXXXXXXXXXXXX 企业法人 营业执照 编 号 XXXXXXXXXXX 加气站 营业执照 编 号 XXXXXXXXXX 固定资产：原值 XXX 万元，净值 XXX 万元 流动资金： XXXXXX 万元 职工总数 XX 人，其中管理人员 XX人 工程技术人员 XX 人，其中专职 XX 人 安全生产管理人员 XX 人，其中专职 XX 人 年供应燃气 XXXX 吨 主要设备情况 共有 燃气汽车加气贮罐总容积 XX m3（XXm3+ Xm3+ Xm3），其中BOG罐 XX m3。 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简介 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 注：本简介可复制加页。 企业法定代表人简历 姓名 XXX 性别 X 出生年月 XX．XX 像 片 职务 XX 职称 XX 最高学历 XX 何时／何校／何专业毕业 XXXXXXXXXXX 管理资历 X年 电话 XXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXX 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 XX．X--XX．X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX．X--XX．X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX．X--XX．X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 本人签字：XXX XX 年 XX月 XX日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 加气站负责人简历 姓