事故原因综合分析.pptVIP

风险控制的基本步骤 谢谢 * 单位名称－序号 * * 海洋石油事故 管理 －总公司健康安全环保部－ 　　　　　 2004年10月 识 别 危险源、基本资料、项目、法规要求、现有作业标准、环境条件、目标期望… 评 估 任务分析、暴露程度、风险分析、如何控制… 控 制 制定作业标准、作业程序、预防措施、实施计划… 培 训 有关危害、风险、预防等地培训… 记 录 识别记录、评估记录、控制记录、监测记录、培训记录… 确 认 审核和评估、监测、管理评审… 2.事故原因综合分析表 事故描述 事故类型和严重程度 有关的人员、时间、地点、如何发生 收集证据 收集相关证据 直接证据（现场和目击证人） 间接证据（有关的材料） 人员、岗位、程序等 事故起因分析 综合所有相关证据 分析证据之间的联系 识别关键因素 利用CLC找出触发原因和系统原因 直接起因 系统原因 制定和实施预防纠正措施 事故起因分析 行 为 条 件 人为因素 工作因素 可能的触发原因 可能的系统原因 2. 事故原因综合分析表 可能的触发原因 行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识 条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境 2. 事故原因综合分析表 可能的系统原因 个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平 工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 承包商的选择和审查 工程设计 作业计划 采办、材料处理及材料控制 工具和设备 作业制度、政策、标准和程序 沟通 2. 事故原因综合分析表 1．遵守工作程序 1-1个人违规：当某个体完全意识到工作危险性，但依然我行我素决定照此进行。 1-2 集体违规：当人们完全意识到工作危险性，但依然决定照原方法去做，即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。 1-3 监督违规：监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性，但依然照此工作。 1-4 未经许可操作设备: 相关操作人员未经上级领导批准同意，其原因或者未获准许，没有工作许可证或者由于虽在他本部门工作；但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况，某项设备操作不属于该员员工作范围，因此也可理解为，未有操作该设备的许可证；例如：未经培训就操作铲车，或者某项设备操作不包括在该员工职责范围之中。 1-5 工作位置或姿态不正确：有关人员没有遵行自身行为保护，在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作，或者把身体某些部位置放在不安全位置。 1-6 超体能工作：超出自身体力范围进行工作；例如搬运过重的东西。 1-7 工作或运载速度不适宜：有关人员工作速度欠妥，不能从容做事。例如驾驶太快；跑得太快或添加化学剂过快或过慢。 1-8 提升欠妥：无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法，或者超过员工自身能力或设备能力进行提升。 1-9 加载欠妥：指设备加载欠妥。例如加载，车辆或离心机；不注意平衡一边倾斜，或过载；或把错误产品装错了车。 1-10 简化便捷。员工不能按照程序进行工作，采用简化便捷方法。 1-11 其他项：如果上述原因归类无一适从，可采用本项作原因说明。 行 为 2．工具或设备使用 2-1 设备使用欠妥。在设备使用过程中超出设备设计或设备误用；例如，超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。 2-2 以具使用不妥。工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。例如：用错工具，工具施力过大等。 2-3 使用有缺陷设备（明知），知道设备有缺陷，但坚持使用工作。例如铲车液压系统泄漏仍在使用。 2-4 使用有缺陷工具（明知），知道工具有缺陷，但仍坚持使用。 2-5 工具、设备和材料置放欠妥。材料或设备置放在有潜在的危险位置。 2-6 设备操作速度欠妥：超过操作最大速度，包括磨轮速度过高，总装线加速，整个体操作超速。 2-7 对正在操作的设备进行维修作业：对正在操作设备在企图不关机进行维修，例如清洗卡夹机械，通开堵塞管线等。 2-8 如上述归类原因无一适从，均可归此项原因类。 行 为 3．保护方法 3-1 缺乏隐患存在意识：明知情况不正常，事故有关人员却不警惕。 3-2 个人保护设备尚未使用：工作程序中规定使用的设备没有使用。 3-3 个人保护设备使用不正确：虽然使用了要求的设备，但使用不正确。例如：未配用防毒面具，安全镜大小不适，呼吸器型号不对，或安全设备未经正确保养和检查。 3-4 动力设备维修保养：没有根据锁定、红色标签、红色禁线和设备开启程序，对动力设备进行电动和机械安全保护。 3-5 设备和材料未能安全保护：对设备材料和个人的移动和跌落未能进行安全保护