贵州医科大学附属口腔医院正畸大病历(第一版)概论.docVIP

编号 贵州医科大学附属口腔医院 口腔正畸专科病历 姓名__________________ 性别__________________ 年龄：__________________ 出生______________ 民族：__________________ 籍贯：__________________ 职业：__________________ 单位：__________________ 过敏史：________________ 婚姻史：_______________ 联系电话：______________ 单位：_________________ 通讯地址：______________ 籍贯：_________________ 初始矫治时间：_______年___月___日 主动结束时间：_______年 __月___日 01：口腔一般情况： 口腔卫生：好、中、差 牙周： 龋齿：——┼—— 滞留乳牙：——┼—— 早失牙：——┼—— 02：牙合类型：乳、替、恒 03：磨牙关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中前牙覆：正常Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° 咬伤牙龈：+ - 05: 前牙覆盖：正常Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 06：前牙开牙合： Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 07：牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 下牙弓Ⅰ°Ⅱ°、Ⅲ°_____mm 08：错牙齿：反唇颊向低 位下颌后退：可 否舌腭向高 位开拥 挤锁（正.反）多生牙先天缺失 外翻：——┼—— 发育不良_____mm，右偏_____mm） 下（正、左偏_____mm，右偏_____mm） 10：其它： 11：颌体：上颌：正常、前突、后缩 下颌：正常、前突、后缩 12：牙弓：齿槽：上：丰满欠丰满凹陷下：丰满欠丰满凹陷_____mm；颏右偏_____mm 面中1/3：正常、凹陷 19：特殊检查及结果分析。 X线照相 记存模型 部位 所见 日期 面部照相 部位 日期 20：矫治设计 主诉： 设计： 医生签名： 日 期： 年 月 日 X线头颅测量分析： NO. 测量项目 替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 01 SNA 82.3±3.5 82.2±4.0 02 SNB 77.6±2.9 80.1±3.9 03 ANB 4.7±1.4 2.7±2.0 04 NP - FH 83.1±3.0 85.4±3.7 05 NA - PA 10.3±3.2 6.0±4.4 06 ┷ - NA(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1 07 ┷ - NA 22.4±5.2 22.8±5.7 08 ┯ - NB(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1 09 ┯ - NB 32.7±5.0 30.3±5.8 10 ┷ - ┯ 122.0±6.0 125.4±7.9 11 ┷ - SN 104.8±5.3 105.7±6.3 12 MP - SN 35.8±3.6 32.5±5.2 13 FH - MP 31.8±4.4 31.1±5.6 14 ┯ - MP 94.7±5.2 91.6±7.0 15 Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1 16 Po - NB(mm) 0.2±1.3 1.0±1.5 结果分析：_______年 __月___日