第四节 胆道感染及胆石病.ppt

第四节 胆道感染及胆石病解剖 生理概要解剖肝内胆管：毛细胆管汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分左右肝管（第一级分支），肝叶（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）。 肝外胆道 左右肝管和肝总管：肝总管直径0.4~0.6cm，长约3cm。 胆总管：长7~9cm，直径0.6~0.8cm。分为4段，十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段。，Vater壶腹，Oddi扩约肌。位于肝动脉的右侧，门静脉的前方。三者构成肝十二指肠韧带。 胆囊：长8~12cm，宽3~5cm，容积约50ml。分为底、体、颈、管四部分。胆囊管长约3~4cm，直径 0.2~0.4cm。哈德门氏袋（Hartmann pouch）是胆囊结石易嵌顿处。 胆囊三角：由肝下缘、胆囊管与肝总管围成，胆囊动脉通过。 血液供应：胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉在胆总管处吻合成网状。 胆道系统的生理功能 ⒈肝细胞（3/4）、胆管细胞（1/4）每日分泌胆汁800~1200ml，进入胆囊后浓缩形成胆囊胆汁，浓缩10倍以上储存，少量流入肠内。PH值7.4。 ⒉主要成分：胆盐、磷脂、胆固醇、胆色素、脂肪酸和无机盐等，胆汁呈黄绿色是由双葡萄糖醛酸胆红素的存在。水分占97%，固体成分占3%。 ⒊胆汁的功能：中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠内的细菌的生长、繁殖；促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收；胆盐乳化肠道脂肪、激活胰腺脂肪酶，水解吸收脂类。 ⒌分泌功能：胆囊分泌粘液每日约20ml，保护粘膜，胆囊管堵塞后，称白胆汁。 ⒍排出胆汁：受内分泌和神经的调节，主要是缩胆素的作用。胆道梗阻时，无胆囊6小时出现黄疸，有胆囊需24小时。1.96KPa(20mmH2O)压力可导致胆汁逆流，毛细胆管与肝窦相通，因此，胆道造影或冲洗时不能高于此压力。 特殊检查 ⒈B-US：为胆道系疾病首选的检查方法。 ⑴测定胆囊大小、厚度、胆管直径、结石情况，可查出2mm结石。对胆囊结石阳性率达95%。 ⑵鉴别黄疸原因：对黄疸定性、定位诊断，准确率93%~96%。肝内胆管正常时不能显示。胆总管以上扩张，提示胆管梗阻。无扩张提示非阻塞性黄疸。肿瘤不伴有声影，低回声。 ⑶诊断其他胆道疾病：胆囊炎、胆道蛔虫症、先天性胆道畸形等。 ⒉放射学检查： ⑴腹部平片：15%的胆囊结石可显示。 ⑵口服法胆囊造影：碘番酸 ⑶静脉法胆道造影：30%胆影葡胺20ml，iv或iv drip。 ⑷PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：PTCD（经皮肝穿刺胆管 引流），或放内支架 ⑸ERCP（内镜逆行胰胆管造影）:用于诊断，可行奥迪氏 括约肌切开、取蛔虫等。 ⑹CT、MRI、MRCP（磁共振胆胰管造影）： ⑺术中胆道造影： ⒊胆道镜检查：术中或术后胆道镜检查。 ⒋十二指肠引流： ⒌实验室检查：血常规、肝功、胆色素、出凝血时间、血、尿淀粉酶等。 （第三节胆道先天性畸形 略） 一、 胆石病胆石病（cholelithiasis）包括胆囊和胆管结石。现胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石高于胆色素结石。 胆石的分类及化学组成 1.胆固醇结石：灰白或淡黄，表面光滑，呈圆形或椭圆形。剖面呈放射状质硬。 2.胆色素结石：黄色或绿色，泥沙样或松脆的圆柱形，多发生于肝胆管内。 3.混合结石：胆固醇、胆色素和钙盐等成分混合而成，多个棕黄色颗粒，体形不规则。 病因 1、胆汁淤滞：胆囊张力低、Oddi’s括约肌张力高、胆管狭窄致胆汁排出障碍。 2、胆道感染：细菌改变胆汁成分，利于胆色素结石形成；感染→胆道狭窄→胆汁淤滞，互为因果的恶性循环，利于结石形成。 3、胆道异物：寄生虫感染（残骸）、外科的缝线结，构成结石核心，促进结石生成。 4、代谢因素：胆盐、磷脂含量低、胆固醇含量增高，饱和的胆汁中可形成胆固醇结石。胆固醇、胆色素、胆汁酸的代谢紊乱也是形成胆固醇、胆色素类结石的基础。 一、胆囊结石男女之比1: 3随着年龄增长50岁以后为1: 1.5，老年发病率基本相等。 病因 胆汁成分和理化性质发生改变→胆固醇呈过饱和状态 →结晶→结石。 临床表现 20%~40%终生无症状，称静止性胆囊结石。 ⒈消化不良：进油腻食物后上腹部隐痛、饱胀、嗳气、呃逆常被误诊为“胃病”。 ⒉胆绞痛：上腹部或右上腹部呈阵发性疼痛，可向肩部放射，伴有恶心、呕吐。 ⒊Mirizzi综合征：大的结石嵌顿和压迫哈特门氏袋→肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。占胆囊切除的病人的0.7%~1.1%。 ⒋胆囊积液：胆色素被吸收，分泌粘液性物质为“白胆汁”。 ⒌其他：继发胆管结石；胆源性胰腺炎；诱发胆囊癌；胆石性肠梗阻。 诊断：病史+体检+BUS。BU