3小时辛凉轻解法在温热病治疗中的应用试卷.ppt

辛凉轻解法在温热病治疗中的应用 北京中医药大学 刘景源 辛凉轻解法，是叶天士在《叶香岩外感温热篇》提出的温热病卫分证的治法。他在该篇第2条中说：“在表，初用辛凉轻剂。”这句话虽然讲的是剂型，实际上是讲治法，就是说，外感风热邪气侵袭体表，要用辛凉轻解的药物组成方剂，辛散、凉清、轻宣，以疏风清热，透邪外出。 肺系的病变，有表里之分。所谓 肺系，包括体表的口、鼻、皮毛与手太阴肺经，这些部位的病变属肺系的表证，即卫分证；肺系当然也包括肺脏，其病变则属肺系的里证，即气分。 风热邪气袭表，首先导致卫分证，病在手太阴肺系的表层，导致卫外失司，或肺失宣降。卫外失司证，病位在皮毛，以发热，微恶风寒为主症；肺失宣降证，病位在手太阴 肺经，以咳为主症。二者虽然都属卫分证范畴，治疗都要用辛凉轻解法，但因其证候有异，所以治疗也应有所区别。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中，遵循叶天士辛凉轻解的治法，制“辛凉平剂银翘散”与“辛凉轻剂桑菊饮”二方以传世，至今仍有效地指导着临床实践。 一、辛凉平剂银翘散在风热外袭，卫外失司证治疗中的应用 1.银翘散的主治证及其病机 银翘散一方，出自清代吴鞠通所著的《温病条辨》一书，是治疗温病初起，风热邪气侵袭体表，导致卫外失司证候的代表方剂。因其价格低廉，疗效良好，临床使用率颇高，至今更被制成多种剂型广泛用于临床。但近年来在临床应用中，对其疗效也存在疑议。究其原因，多是因为煎法、服法不当以及剂型不符等原因所致， 现谨就临床体会谈谈个人看法。 银翘散主治温热病初起，风热外袭，卫外失司的卫分证候。关于这个证候的临床表现，《温病条辨·上焦篇》第3条说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。” 这一条是上焦“太阴温病”卫分证的提纲，论述太阴温病卫分证的临床表现。 “太阴之为病”，是指温病初起，风热邪气侵袭人体上焦而导致的上焦温病中的太阴病，病变部位在手太阴肺系。“脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病相鉴别。《伤寒论》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒。” 说明伤寒表证见浮脉，伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧。上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧，而是“动数”，说明是热证。究竟是 表热证还是里热证？从文义来看，既然是与中风、伤寒相鉴别，当然是表热证，所以其脉象应当是浮而数，其病变部位在肺系卫分的皮毛部位 。因为风热邪气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候上焦病变，所以可见两手寸脉搏动幅度大，就是条文中所说的“两寸独大”。热邪在上焦，在表，所以见上肢肘以下至腕部的皮肤发热，称为“尺肤热”。风热上犯清窍，气血逆乱，所以头痛。 风热袭表，肺气失宣，卫外失司，则见微恶风寒。正邪相争，功能亢奋，则体温升高而见身热。其身热与微恶风寒并见，可以作为诊断卫分表热证的主要依据，是必有症，也就是主症。自汗，是热邪开泄皮毛，逼迫津液外泄所致。热邪易伤津液，在表证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则不渴。 可见，口渴与不渴在本条是或有症，也就是兼症。如果风热袭表，导致肺气不利，宣降失常，气逆而上，也可以出现咳的症状，但也属兼症。“午后热甚”，是因为午后阳明经气主令，阳明为多气多血之经，其气血充盛，正气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋，因而使体温更高。 上述临床表现，条文中称为“名曰温病”，确切地说，应当称为太阴温病卫分证，按八纲辨证属表热证。因为这一条是“太阴温病”的提纲，所以吴鞠通重点讲临床表现而未列出方剂，具体治法应当与第4条联系起来分析。 《温病条辨·上焦篇》第4条说：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热， 不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。” 吴鞠通在本条分注中说：“按：仲景《伤寒论》原文：太阳病（谓如太阳证，即上文头痛、身热、恶风、自汗也），但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊， 芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之。此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古训也，仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳，古文简质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不睱详耳。盖寒水之病，冬气也， 非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，