性别分化.DOCVIP

性別分化 正常與異常的性別分化 概念上，胚胎同時具有雙性的潛能。每個性腺都可以發育成睪丸或卵巢。內管原基（Internal ductal primordia）同時表現為繆勒（Mullerian）與伏耳夫（Wolffian）系統，而外生殖器則同時能變成女性化或男性化。在性線與內管系統（internal ductal system）的正常性別分化，需要一整串連續而有條理的胚胎事件。正常男性與女性性別分化的時間表(I) 呈現於圖 16.1 與 16.2。（譯註：原檔案未附圖表，可能因著作權問題而取下。）回顧不同物種，這可能是胚胎學上最重要的一個過程。我們的基因藍圖會確保性別分化在胎內按照完美的時程發生。再次強調，出生時性別分化的異常是相當罕見的。 有各種不同程度的兼性異常（intersex disorders）曾被描述（表 16.2），它們伴隨著圖 16.1 與 16.3(1) 所示流程中幾乎每個步驟發生而為獨立缺陷。這些缺陷結果造成可確實預測的異常，位於性腺、內管系統（internal ductal systems）與外生殖器。當臨床上面對一個兩難的性別不明孩子，臨床醫師可以反向思考：藉由確定外生殖器、內管系統（internal ductal systems）與性腺的本質與位置，內科醫師通常能在使用最少輔助檢查的情況下，做出一初步的鑑別診斷。 雖然大多數陰陽人疾病實際上常與某種程度的辨別不明與不孕有關，但牽涉心理社會（psychosocial）層面的關注，往往衍生出比這些生理變化本身更多有害的結果。生出一個性別模稜兩可的小孩，應該被視為醫學上的緊急狀況。必須進行迅速的評估與緊接著的計畫討論、早期診斷與後續性別指定，並在出生的住院期間開始治療──為了滿足個體或家人們所有情緒上或醫學上的需要。分子醫學的年代使得快速測試以及在生命中的頭 24 小時內的決策變得可行。除此之外，產前超音波篩檢甚至能在生產前即辨認出有風險的胎兒。然而，這些科技沒有一個可以取代事先告知且有經驗的個別輔導，這過程在照顧這些嬰兒──從鑑定的當下直到青春期結束而成人(2)──都是必要的。 正常性別分化 在懷孕的時候，胚胎同時具有發育成男性或女性的潛能。性腺可以從髓質區朝向睪丸分化，或者從皮質處分化成卵巢。在性別分化的開始時，繆勒（Mullerian）與伏耳夫（Wolffian）系統的原基（Primordia）均同時存在。繆勒（Mullerian）系統會持續生長並且發育，除非它被謬勒抑制物質的作用（Mullerian-inhibiting substance）（MIS）去除。相反地，伏耳夫（Wolffian）系統，則終極地需要雄性素刺激來完成其發育。任何胎兒的外生殖器則同樣可以變成男性或女性化。 兩個基本差異存在在男性與女性胚胎的發育間。最初，睪丸決定基因必須存在，並且活化，使得睪丸發育得以開始。相反地，卵巢決定基因只需要在卵巢發育的較後期表現。在缺乏睪丸決定因素與其他主要卵巢基因刺激的狀況下，卵巢的發育會開始。這兩者的發生與胚胎的遺傳性別乃是獨立事件。。第二個男女性別發育的原則差異，是睪丸在性別分化期間是必要的內分泌器官；而發育中的卵巢則相對地內分泌靜止。在男性，外生殖器與內生殖器的特徵決定於睪丸的類固醇（如：睪固酮（testosterone）與二氫睪固酮（dihydrotestosterone）〔DHT〕）與非類固醇（如：MIS）荷爾蒙製造與分泌。在女性，內生殖器與外生殖器在缺乏卵巢荷爾蒙的狀況下發育。 男性性別分化 在子宮內，男性性別分化過程的特性非常鮮明。（見圖 16.1）一連串的分子事件必須發生，以容許睪丸、伏耳夫（Wolffian）系統，以及外生殖器的發育。基因控制著男性性別分化的主要步驟，並且這些系統在男性生殖形態發生（morphogenesis）的最終命運都具有極大的特色。這些事件最初的起始發生於 Y 染色體的 SRY 基因 (3,4)。收集而來的資料體（a gathering body of data）支持此一概念：性慾（lust）──無脊椎生物便具有的特徵──是一群因 SRY 存在，而表現於其下游的基因之宿主（host），這些基因並且協調地運作，使性腺形態發生得以進行。而其他基因的存在則受到下列事實的支持：大多數具有 46.XY 的性別倒錯女性並不具有 SRY 突變；一些具有 46,XX 的性別倒錯男性則不具有 SRY 存在；而且幾乎所有的 46,XX 真性陰陽人（true hermaphrodite）缺乏 SRY。這似乎表示 SRY 的蛋白質產物乃是一轉錄因子（transcription factor），其功能為初始的開關，用來打開一定數量的其他基因(5)。那些應該是表現於 SRY 下游之基因的蛋白質產物，則是睪丸形成──可能也包括內管（inte