血液净化中的抗凝问题.ppt

普通肝素的缺点 低分子肝素优点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成， 促进骨吸收 影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 五、体外肝素化法 围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h 透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.75~1.5) 体外循环凝血时间延长30min， APTT、WBPTT延长50~80% 体内凝血时间：不延长 六、无肝素透析 含肝素5000u/L的生理盐水预冲透析器及管路10-15min 血流量保持在250-300ml/min 每隔15-30min用100-200ml生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提高跨膜压 HD中避免血液管道中输血 ①心包炎 ②近期外科手术，有出血风险 ③凝血系统疾病 ④血小板减少 ⑤颅内出血 ⑥活动性出血 无肝素透析适应症 局部枸橼酸盐抗凝法（Regional citrate anticoogulation） 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。 RCA 输注方法 从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。 从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。 肝素抗凝与RCA抗凝方法中滤器使用寿命的比较 DTI，抗凝的新思路 直接凝血酶抑制剂 Direct-acting thrombin inhibitor，DTI 直接凝血酶抑制剂，比如： 重组水蛭素（ Recombinant hirudin ）、阿加曲班（ Argatroban ）等。 重组水蛭素（recombinant-hirudin） 分子量6980d，半衰期60-100min，无尿患者延长至50小时。能够不可逆的抑制游离或结合的凝血酶，与肝素/PF4无交叉反应。 Comparison of aPTT and Ecarin Clotting Time for Monitoring of r-Hirudin Therapy In patients receiving CVVHDF with one of two different doses of r-hirudin (1 mg/hr versus 2 mg/hr), there was no difference in aPTT ( p 0.77) but a significant difference in ECT ( p 0.001). The correlation between r-hirudin dose and ECT was r = 0.654 ( p 0.0001). r-Hirudin was safe and effective ECT seems to be superior to aPTT for monitoring r-hirudin therapy because it correlates better with the concentrations of r-hirudin. Intensive Care Med January 2002 vol. 17 no. 1 34-40 比伐卢定（bivahirudin） 水蛭素衍生物片断，分子量2180d，半衰期 25min。2000年获FDA批准在美国上市。 无论凝血酶处于血液循环中还是已与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位点（底物识别位点）发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性。但凝血酶又可使本品失活，故反应是短暂可逆的。 免疫原性较小。 阿加曲班（argatroban） 阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，结构式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三脚架结构。 与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区，从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩。 阿加曲班（argatroban） 阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年获得美国FDA批准，成为HITTS治疗的首选。诺保思泰（进口）、达贝（国产）均属此类