江苏省科技计划项目验收申请表 - 南京市科技局.doc

申请表编号：( )年第 号 南京市科技计划项目 验收申请表 　 ： ： ： （盖章） ： 南京市科学技术委员会 制 二〇一〇年七月  申请验收单位名称 通信地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 项目起始时间 项目计划完成时间 验收形式 验收时间 验收地点 项目实际到位总经费 （单位：万元） 国 家 拨 款 省科技 拨 款 市科技 拨 款 区县、部门 拨 款 自 筹 （含贷款） 其 它 成果形式（可选多项） 专利申请(件) 发 明 实用新型 外观设计 专利授权(件) 发 明 实用新型 外观设计 新产品（新材料） （项、个） 新 工 艺（新装置） （项、套） 制定技术标准 （个） 农业新品种 （个） 出版科技著作 （部） 发 表 论 文 （篇） 计算机软件 其它 本项目实现经济社会效益情况（单位：万元） 验收当年销售收入 验收当年净利润 验收当年缴税总额 验收当年创汇 项目实施期内累计 实现销售收入 项目实施期内 累计净利润 项目实施期内累计 缴税总额 项目实施期内累计创汇 （万美元） 项目完成后两年预计累计实现销售收入 项目完成后两年预计 累计实现利税  主 要 研 究 内 容、考 核 指 标 与 任 务 完 成 情 况 考核指标 主要考核指标 （按合同书内容填写） 任务完成情况 自 我 评 价 1、主要技术指标： 2、主要经济、社会效益指标： 3、项目实验中形成的示范基地、中试线、生线及其规模等： 4、其他应考核的指标： 5、实施期内专利申请及授权情况： 专利号 专利名称 专利权人 许可说明 法律状态  项 目 主 要 参 加 单 位 1. 2. 3. 提 供 验 收 的 文 件 和 资 料 目 录 1、 □ 科技计划项目工作总结； 2、 □ 科技计划项目技术总结； 3、 □ 南京市科技计划项目经费用决算表及支出明细表； 4、 □ 计划项目的批件或有关批复文件计划项目申报书计划项目所获成果样机或样品图片与数据资料监 理 单 位 建 议 （列入年度监理计划的项目填写） 项目主管部门意见 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 市科委相关计划管理处意见 市科委综合计划管理处意见 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 注：本表用于市级科技计划项目的验收申请和审批。由项目承担单位填报，一式四份，市科委专项计划项目管理处、综合计划管理处、项目主管部门和项目承担单位各一份。 1 1