人机对抗-机械通气护士关注点之一教程.ppt

* Patients undergoing mechanical ventilation frequently develop respiratory distress, often referred to as fighting the ventilator Dysynchrony is a term which describes a patient fighting the ventilator * 人机不同步 人机不同步可导致患者明显的呼吸窘迫，由于降低呼吸机所作的呼吸功，这种情况还可降低呼吸机的工作效率。为最有效降低患者吸气肌肉的负荷，呼吸机应该与患者的中枢呼吸节律保持同步。机器送气与中枢的吸气驱动时程（吸气用力时间）吻合，而机器终止送气与中枢的呼气驱动时间吻合时，则可达到最佳的同步效果【88,89】。 原因：呼吸机与呼吸系统神经肌肉器官之间的相互作用极为复杂，呼吸周期中的多个位点均可造成人机不协调：呼吸机的触发；出发后送气的维持；由吸气向呼气的转换；呼气终止。 * 重症COPD患者接受PSV。 线表示患者开始吸气触发呼吸机。 细黑箭头提示无效触发。 注意吸气延迟时间。 无效触发既发生在呼吸机送气的吸气相和呼气相。 在流速波形上可以清楚地辨认出无效触发。 在吸气期，骤然增加吸气流速，在呼气期则表现为呼气流速的骤然减低。见白箭头。 各位老师一定看到过这些调研，欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%~40%。 全国31家三甲教学医院ICU调查显示，患者“适度”镇静的比例更低， 仅为15%，且超过37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗 绝大多数的病人不是镇静过度就是镇静不足， 当然“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；因此，建立并维持”适度“的镇静水平，是关键。 * 机械通气人机不同步的常见表现、原因与对策 人机不同步（ patient-ventilator asynchrony) 是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系 机械通气( M V) 的最常见问题之一 是 M V 最基本和最重要的问题之一 狭义——Dysynchrony 人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置 广义——Respiratory Distress 机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化 人机不同步（ patient-ventilator asynchrony) 人机对抗的发生率 RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1） 人机对抗相关因素 患者因素 气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动 人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管 插管过深 气囊漏气 意外脱管 ?? 呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机故障 气源、氧源故障 呼吸机管路故障 临床表现 轻症：呼吸功增加的征象（呼吸费力、 胸闷、 呼吸增快、心率加快等） 重症：烦躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等 无创正压通气人机对抗并发症少（烦躁、呼吸不协调） 人机对抗临床表现 人机对抗的危害 过量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用 患者因素 机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气，人机对抗少 机械通气早期，患者清醒，焦虑，不配合，易人机对抗 机械通气中病情变化 患者以外原因 呼吸机因素（参数设置） 人工气道 通气管路 保证患者的通气和氧合（简易呼吸器） 人机对抗的识别和处理 连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择 鼻/ 面罩、气管切开：阻力小, 同步性好 气管插管：采取内径偏大的气管导管 触发方式和触发水平：流量触发比压力触发可减少近70% 的触发功 通气模式和参数的选择：压力支持通气( PSV) 同步性好, 利于充分氧合，心肺的负效应小 参数的设定应：病理生理、P-V曲线 人机对抗的识别和处理 人机不同步 2个泵 呼吸中枢→呼吸肌肉 呼吸机 3个波形 压力 流速 容量 呼吸周期的4个阶段 呼吸机的触发 无效触发与PEEPi PEEP的设置 触发后送气的维持 吸气流速设置 压力上升时间设置 由吸气向呼气的切换 呼气 时程 终止 人机对抗的识别和处理-呼吸机设置 人机对抗的识别和处理-呼吸机设置 呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线 容量时间曲线 人机同步性评估-呼吸机设置 评估呼吸机触发 评估呼吸机送气 评估吸-呼切换 评估内源性呼气末正压(AUTO-PEEP) 人机对抗的识别和处理—呼吸机设置 吸气触发阶段 无效触发（ineffective trigger） 延迟触发（ Delayed triggering） 双触发（double