与肝炎奋战台湾肝炎防治的回顾与展望.PDFVIP

與肝炎奮戰──台灣肝炎防治的回顧與展望 國立台灣大學醫學院院長 陳定信院士 台灣人常患肝病是從日治時代就已經知道的事實，當時台北帝大病理解剖的結果顯 示出台灣人罹患肝細胞癌的比例遠高於日本人，然而由於缺乏特異性的標誌，其原因不 明。二十世紀上半期基於當時科技發展的限制，很多臨床研究都集中於肝功能檢查方 面，有不少學者熱衷於血中生化學的變化，離體在血中加入各種不同的化學藥品，利用 其所產生的變化而來判定肝臟的病變，對病因學上則無法突破，只有由流行病學的研究 得知肝炎是有傳染性的。 1965 年 Blumberg 等發現澳洲抗原，以後證實它就是B型肝炎病毒 (HBV)的表面抗 原 (HBsAg) ，對肝病病因的碓定有很大的貢獻，開啓了病毒性肝炎研究嶄新的一頁。台 灣 HBV的流行情況也由 1968 年 Blumberg 等及 1971 年施、張及宋用當時唯一，但極不 敏感的方法發現台灣人帶原比例偏高(13~20%) ，其後許多學者用敏感的方確認一般人口 帶原率約 18% ，其餘的人大都帶有抗體，感染率在成人高逹70~90% ；更重要的是發現 台灣的慢性肝病及肝細胞癌，有 80~90%肇因於 HBV的慢性感染，又知道這些慢性感染 約半數源於其帶原母親的週產期感染。由於國人十大死因中有兩項（肝細胞癌及慢性肝 病）與肝病有關，可見 HBV 對國人健康為害之大。因此，學界呼籲須要對 B型肝炎積 極進行防治，而後引起政府的重視，在 1981 年 8月於行政院院會通過「 B型肝炎防治 計畫」，在各部會積極配合下，全面推行；國科會負責相關基礎科技研究，教育部負責 人才培育，衛生署負責推動實際防治措施，終於在 1984 年 7月 1日開始了帶原母親新 生兒大規模B型肝炎預防注射，迄今已將近 23 年。其間，台大小兒科由 1984 年起，每 5 年於城中中正區施行一次血清流行病學調查，發現兒童之/ HBsAg帶原率急速下降， 最近的調查 (2004 年已降到) 0.6% 以下；更重要的是發現台灣兒童肝細胞癌的發生率也減 少了 75% 以上。可以預見此一效果會逐次展延到其他年齡層；預計在2004~2014 年新生 代台灣人慢性 B型肝炎患者會減少 85% ，隨後，到公元2030~2040 年，因 B型肝炎引 起的肝硬化及肝細胞癌也會減少 85% ！預期1984 年以後出生的台灣人的下一代，HBsAg 帶原率會低於 0.1%，明顯擺脫 B型肝炎的陰影。 由於 HBV的頑強，治療方面的進展有限，一籌莫展，直到 1980~1990 年代，結合 分子生物學與細胞生物學的科技開發出治療 B型肝炎病毒的藥物，目前可用於有效治療 - 1 - 慢性 B型肝炎的有兩大類藥物：干擾素 α及各種核苷酸類似物，兩者各有千秋，前者副 作用較多，但療程確定，且停藥後效果仍存，後者副作用少，但易有抗藥性，仍積極改 良中。 雖然 B型肝炎及相關肝病的控制已可預期，但國人的末期肝病在廿一世紀中葉前仍 然不會減少太多，因為台灣仍有兩百多萬的 HBsAg帶原者，而且第二號殺手， C型肝 炎病毒(HCV)，的感染仍然嚴重，在雲嘉某些地區的調查，某些村莊的成人竟有高達70% 的感染盛行率！由於 C型肝炎疫苗的開發困難，切斷 HCV感染途徑是最有效的預防措 施。台灣在 1992 年 7月起對血源篩檢 C型肝炎抗體，自此，因輸血引起的 C型肝炎幾 乎完全消失，估計因為此項篩檢已預防了二、三十年後，每年 1,000例左右的肝硬化及 肝細胞癌的發生。另外對於已經患有慢性 C型肝炎者，則有台大內科開發出的新療法 （ribavirin合併干擾素 α）可以治癒60~90%的病例，對 C型肝炎的控制貢獻很大，初步 研究顯示，也可以減少肝細胞癌的發生，可惜費用昂貴，所幸衛生署健保局已於 2003 年 10月開始給予給付。估計到廿一世紀中葉，台灣一般人口中的 HCV感染率可降到 0.1%左右。 雖然對 B型肝炎及 C型肝炎的防治相當成功，但仍有不少問題存在，有待我們進 一步探討，例如為何越小感染 B型肝炎成為慢性感染的機會就越大？ C型肝炎則相反？ 為何慢性感染會引發纖維化乃至肝硬化？能不能阻止其發生？為何肝硬化以後就容易 發生肝癌？肝癌一旦發生，經過有效的治療後再發率何以仍然居高不下？已感染 B型