03卜培莉-安卓保守治疗-济南-2012-8-23-.ppt

同时证实了与UFH或安慰剂相比，磺达肝癸钠可减少180天的死亡率 OASIS56研究中一共有7427例患者接受保守治疗，与普通肝素或者依诺肝素相比，磺达肝癸钠在30天均有显著的临床净获益 * * 中国1488例亚组分析 磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结果一致（治疗与国家亚组的交互作用 p=0.412） Routine use of fondaparinux in acute coronary syndromes: A 2-year multicenter experience (Am Heart J 2010;159:190-8.) * 鱼精蛋白只中和低分子肝素60％的抗因子Xa活性 抗凝作用不能被鱼精蛋白中和 体外和健康人中重组Ⅶa因子可逆转其抗凝作用 对凝血酶生成的抑制可达到平台，防止了过度抗凝（剂量饱和效应） * 这几种药物它在抗凝过程中参与作用的节点是不一样的，间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶（ATIII)结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶（ATIII)来发挥作用。直接凝血酶抑制剂能够直接使凝血酶灭活或直接抑制凝血酶的生成 间接抑制包括磺达肝癸钠（Fondaparinux）、依诺肝素（Enoxaparin)、普通肝素(UFH)，Fondaparinux通过ATIII结合间接作用于Xa，而依诺肝素和UFH和ATIII结合后对IIa和Xa都有作用。 直接抑制剂包含Otamixaban（奥米沙班），阿派沙班（Apixaban)、利伐沙班（Rivaroxaban)是直接作用于Xa，而比伐卢定（Bivalirudin)、达比加群(Dabigatran)直接作用于IIa * * 第一个人工化学合成，不含动物成分 以1：1比例与抗凝血酶（AT）结合而抑制Xa因子 活化一个分子的AT后，以原型释放并结合其他的AT分子（可逆结合,循环利用） 与AT结合后，使AT抑制Xa因子的速率增加约300倍 对Xa因子的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。 不影响AT对凝血酶（IIa因子）的抑制 与血小板没有相互作用 不影响出血时间安卓与ATIII结合以后，ATIII的空间结构发生了变化，而使得ATIII更容易跟Xa因子想结合，大大减少了Xa的数量。从而导致Xa不能激活II因子活化成为IIa，因此抑制了血栓的形成。并且，在整个作用的过程中，安卓与ATIII的结合是循环进行的，一旦ATIII与Xa因子结合后，安卓立即脱落，再与下一个ATIII结合。 * 安卓的分子结构是单纯的戊糖结构，戊糖与ATIII相结合，然后再结合Xa因子，从而抑制了血栓的形成。戊糖特异性的与ATIII结合，不与其他蛋白相作用。 LMWH是以两种结构形式存在。第一种是主导结构，它是含戊糖单位且小于18糖的多糖链，它的作用与安卓相似。其结构中的戊糖单位与ATIII结合，然后再结合Xa因子。而多糖链结构中的其他部分不起任何作用；另一种也是含戊糖单位的多糖结构，但大于18糖的。其中的戊糖单位与ATIII结合再结合Xa因子，而ATIII同时还会与IIa相结合，IIa又与多糖链发生作用。因此LMWH中的这种结构分子同时作用于Xa与IIa，起到抗凝作用，同时它还会与血小板与其他蛋白相结合，增加了风险。 UFH除了LMWH这两种结构以外还有第三种多糖链，此糖链不含戊糖。这种结构几乎无抗凝作用，但会与血小板，蛋白等结合，会增加出血风险。 　肝素诱导的血小板减少症( heparin - induced thrombocytopenia ,HIT) 为药物相关性免疫介导的 血小板减少最常见原因。实验室检查主要表现为血 小板减少,而主要并发症却是病理性(通常是致命性 的) 血栓形成,称为肝素诱导的血小板减少伴血栓形 成综合征( heparin - induced thrombocytopenia with thrombosis syndrome , HITTS) HIT 至少可分为Ⅰ型 和Ⅱ型。Ⅰ型HIT 较常见,不是免疫性反应,很可 能与肝素直接激活血小板有关,是一种良性反应。 血小板计数多大于100 ×109/ L ,极少显著降低;且 可自行恢复。 Ⅱ型HIT 则是免疫介导的综合征。与很多因 素有关,各种给药方式都可引发,如静脉、皮下注射, 甚至接触极少量肝素(如肝素管道冲洗或置入涂有 肝素的肺动脉导管) 。多种肝素制剂均可引起,普通 肝素( unf ractionated heparin ,UFH) 、低分子量肝素 血小板因子4 (platelet factor - 4 , PF4) 相互作用, 。PF4 的C 端含高浓度赖氨酸残基,而肝素分子带大量负电荷, 故当循环中出现肝素样化合物