墨西哥公立医院改革与管理经验.PDF

墨西哥公立医院改革与管理经验 1.墨西哥医疗卫生体制改革的背景 墨西哥是拉丁美洲的经济大国，国内生产总值居拉美第一位，人口约为 1.05 亿。换算成 购买力，2003 年人均GDP为 9168 美元。像其他多数拉丁美洲国家一样，墨西哥的医疗卫生 体制在过去的 20 多年中发生了很大的变化，这种转变是内外因的共同作用，但主要是经济 因素。从 1981 年开始，随着原油价格的下跌，外汇收入的减少，以及不断上涨的利率，使 得墨西哥难以承担国家债务。危机的影响体现在各项经济指标的恶化上。自 1995 年起，经 济才有所改观。1980-1989 年，公共支出占GNP 的比重从 10.1%下降到 4.3% ，其中受影响最 大的是教育和医疗；1982-1988 年，用于卫生的公共支出占总公共支出的比例从 6.2%下降到 1 2.5% ，1988 年的卫生总费用比 1982 年少 42% 。 2003 年改革之前，作为一个中等收入的国家，墨西哥社会贫富差距较大。2002 年，最 贫困的 10%人口其收入占全民总收入的 1.3%，而最富有的 10%的人口，其收入却占有总收 入的 39.7% 。不平等性还与地理因素相关。Distrito Federal和Nuevo Leon这两个最富有州的人 均收入是Chiapas和 0axaca这两个最贫困州的 4.4 倍到 6.4 倍2 。同时恰逢疾病流行病学转变时 期，既有传统的传染病、营养不良，同时又面临心血管疾病、糖尿病和癌症等现代疾病。这 些问题在当时都无力解决，卫生系统存在严重的问题，在 2000 年WHO卫生系统绩效评估中， 墨西哥在 191 个国家中综合绩效排 54 位，公平性筹资排在 144 位3 。当时墨西哥卫生系统面 临的主要问题是社会医疗保险覆盖率低，政府投入不足，因病致贫、因病返贫现象明显。尤 其是贫困人口和农业人口，在健康状况和卫生服务可及性方面存在较大差异。为此，墨西哥 进行了结构性和制度性卫生改革，即在医疗保障、服务提供和管理体制方面整体推进，目标 是到 201 0 年实现健康保险的全民覆盖，保护全体居民免受疾病风险的威胁。 2.墨西哥的医疗保障制度 墨西哥在实施卫生改革之前，医疗保障和卫生体系呈条块分割。正规就业部门的职工和 政府职员有公费和劳保医疗。当时所有私立部门工薪族及其家属被社会保障制度（the Mexican Social Security Institute , IMSS ）所覆盖，覆盖人口大约占总人口的40% ；另外，联 邦和州公务员社会服务与保障制度（the Mexican Social Security and Services Institute, ISSSTE ） 覆盖了总人口的 7%，个人保险大约占总人口的 3%-4% 。剩余 50%的人群没有参加任何形式 的健康保险。但政府意识到在这种制度下，穷人能够得到的医疗实惠十分有限，因此墨西哥 医疗卫生体制改革的特点是按需分配，公平为原则，首先让没有保险的人得到保险。墨西哥 卫生系统改革从 2001 年起进入试行阶段，2003 年通过立法，建立了新的保险体制，称为社 会健康保障制度（the System of Social Protection in Health, SSPH ）。2004 年依法建立社会医疗 保障系统，改革的一个重要内容就是建立大众健康保险（Popular Health Insurance, PHI ）。至 今，改革已经初显成效，改革实施以后，最主要的受益人群是低收入人群。 墨西哥的医疗保障制度把卫生服务划分为两大类，采取不同的筹资方式和服务提供方 式。第一类产品和服务是具有纯公共产品特点的社区卫生服务（如流行病监测、环境卫生服 务、社区健康教育与促进、建立健康社区、预防与控制虫媒传染病、灾难或疾病流行时的医 疗救援等），以及有明显外部性的个人卫生服务（如生殖健康、宫颈癌筛查、乳腺癌筛查、 结核病、艾滋病和糖尿病防治）。这些服务具有广覆盖、公平和社会保障的特点，以国家公 共卫生项目方式组织，由联邦财政提供经费，以税收作为医疗的主要筹资手段，由州和地方 政府负责，向全体公民免费提供。政府一手抓筹资，一手抓服务。第二类服务是一般的个人 卫生服务，包括预防、诊断、治疗和康复等，这些服务通过PHI负责筹资并组织提供卫生服 务。大众健康保险制度的总目标是建立一个由个人自愿参加的、政府组织并资助的公共保险 制度，为未被社会保障制度