中山市社会保险生育待遇异地备案申请表.doc

中山市社会保险生育待遇异地备案申请表 个人信息 姓 名 就诊省市 省 市 参保号 身份证号 新增时填写 亲属姓名 亲属身份证 计生证号 联系电话 联系地址 申请类别 □产前检查 □住院分娩 □计划生育手术 异地生育原因： 变更时填写 就诊省市 变更为 省 市 异地生育变更就诊地原因： 备注 承诺：本人对申请中所填的内容真实性负责若， 愿意承担一切法律责任。 性 别 年 龄 参 保 号 身份证号码 联系电话 联系地址 就诊时间 排胎时间 （产前检查不需填写） 诊 断 就诊医院 申请项目 （可多选） □产前检查费用 共 张发票，合计金额 元 □住院分娩费用 □28周以上引产 □顺产 □难产（含剖腹） □多胎 （胎数） □计划生育手术费用 □放置（取出）宫内节育器 □皮下埋植术 □流产术（含自然流产、药物流产） □28周以下引产 □输精（卵）管结扎术 □输精（卵）管复通术 □生育津贴 报销类型 □已异地备案 异地备案登记号： 产检选点登记号： □未就业配偶 未就业配偶登记号： □未异地备案 自行到市外未办异地备案说明： □市内就诊 市内定点医疗机构未联网结算说明： □其他 备注 承诺：本人对申请中所填的内容真实性负责若，愿意承担一切法律责任。 参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件： 1、符合国家、省、市计划生育政策规定； 2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。 （1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。（8）已在市内定点医疗机构刷卡结算需补差额的，还需提交《中山市社会保险住院费用结算单》复印件（需同时提供原件核对），不需提交计生证明。（9）如《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》中没有异地医院主诊医生填写核查身份的，可以使用《住院身份证明》或标注身份证号的有医院盖章的病案首页或其他医学材料代替。 参保或户籍所在地辖区人力资源和社会保障分局?? 1、参保人应提供本人身份证、结婚证、计划生育服务证、流动人口婚育证明、围产手册（或医院出具的预产期证明）、怀孕前三个月内经本市市级医院（特指中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市计划生育服务中心）开具的不宜上环证明等材料到本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具计生证明。??? 2、参保人到其参保或户籍所在辖区的人社分局办事大厅交齐所需资料，前台工作人员对其所交资料核定准确后，即时办结相应待遇发放手续，应支付费用划入参保人银行账户。 1）在2012年8月1日后报销生育医疗待遇的，按《中山市基本医疗保险办法》（中府[2010]52号）和《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》（中府办〔2012〕42号）规定的定额标准享受生育医疗费用报销待遇。（2）在疾病证明书或出院小结（出院记录、出院证明、出院证）上需有就诊医院的盖章（含医院公章、诊断证明章、就诊科室的业务章等）。其内容应包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期（或新生儿出生日期或手术日期）、生育方式和胎儿数，并在相应内容下面划线。（3）如疾病证明书或出院小结等医学证明上无明确的排胎日期，可使用《出生医学证明》中的出生日期作为补充说明，需核对原件收取复印件。（4）参保人须在生育后申领生育医疗待遇前到本市居住地所属镇区计生行政部门开具计生证明。若在市内联网结算生育医