重症病人识别与评估-住培2016.05.06.ppt

* 特定器官功能障碍评分 对特定器官功能进行评价。 如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 举例介绍 Ranson评分，判断急性胰腺炎的严重程度 Ramsay镇静深度评分 CPIS评分 * Ranson评分 入院时: 年龄55岁 白细胞16*109/L 血糖11.2mmol/L 乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L 入院48小时: 血细胞比容10% 血尿素氮上升1.785 mmol/L 血钙2mmol/L 氧分压60mmHg 碱缺失4mol/L 失液量6L * Ramsay 镇静深度评分 状 态 临 床 症 状 分 值 清醒 焦虑或易激惹，或不安，或两者都有 1 清醒 能合作，定位感好，平静 2 清醒 只对指令应答 3 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 6 简化CPIS评分 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 ASA评分（美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级） Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。 Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 Ⅰ、Ⅱ级病人：麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 Ⅲ级病人：麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 Ⅳ级病人 ：麻醉危险性极大； Ⅴ级病人：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 信息迅速转化行动--- “复苏” 首先确保病人生命安全 然后再针对病因进行处理 最初的数分钟—关键 主要的病理生理问题是什么？ 复苏的ABCDE 规范化诊疗 强调动态评估的重要意义 先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理 是一个监测—评估—治疗—再监测—再评估—再治疗…..不断深化的临床思维过程。 规范治疗 小结 早期识别危重病的发生！ 危重病即将出现通常没有特异性 -----呼吸急促是危重病最重要的预示指标！ 复苏维持生理稳态常早于原发病的诊断 详尽病史十分重要！ 临床监测和实验室检查评估治疗反应 重症病人常用评分系统 治疗原则 有生命危险危重患者处理思路 ——必须先“开枪”、再“瞄准”， 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！ 最基本的六项急救首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）生命体征监测 （6）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水） 广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 A