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慢性心力衰竭的规范化治疗 新疆兵团四师医院 杨晓红 心力衰竭的定义 心脏任何结构和功能的改变导致心室充盈或射血能力受损所引起的一种复杂的临床综合征称为心力衰竭。 心衰最常见的病因是心肌的病变。 心肌的衰竭可分为收缩性和舒张性。 心衰是一个有特殊症状和体征的临床综合征，主要表现为运动耐量受限和液体潴留，心衰也是一个逐渐发生发展的过程，在心脏病的易患期，虽然从心脏的形态和功能上未能发现异常，但是已经启动了心脏损伤的最初环节，因此，心衰的治疗和诊断应该从心脏病易患期或心衰易患期开始，早期干预心衰危险因素和心脏重构的始动过程。 心力衰竭的诊断 1. 完整病史采集、体格检查。 心脏病发生的危险因素包括：高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖、动脉粥样硬化、风湿热、纵隔X宪照射、呼吸睡眠暂停综合征、将状腺疾病、嗜铬细胞瘤、阶梯组织疾病、心脏毒性物质摄入。 调查心衰诱因，常见的心衰诱因如下： 1.感染 以呼吸道感染最常见。 2.药物 慢性稳定性心衰患者忽然失代偿，常见于心衰治疗强度减弱，如药物减量、漏服、未服等。 3.心律失常 ： 房颤是诱发心衰最重要因素。 4.心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰，乳头肌缺血伴发二尖瓣伴发二尖瓣关闭不全也可诱发。 5.肺栓塞：将使右室后负荷增加，同时呼吸急促、低氧和心动过速姜进一步加重心衰。 6.应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲劳、情感危机可诱发心衰发作，紧张、焦虑、恐惧、悲观。给以安慰，鼓励、复以适当药物。 7.其他系统疾患：急性肾功能不全，手术输血或大量输液。 8.酗酒、吸毒 。 9.高动力血状态：贫血、甲亢等高动力学状态可诱发心衰。 10.两种病因心脏病：原有一种器质性心脏病、新近伴有另一种病因的心脏病时，可出现心衰。 心衰的症状 呼吸困难、无力、液体潴留。 心衰的症状 呼吸困难依据程度轻重一次表现 劳力性气促 高枕卧位 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿。 体格检查 观察颈静脉压有无升高、肺部罗音、胸腔积液、肝颈回流征、下垂性水肿、心界有无扩大、心脏杂音、心音强弱、附加心音、奔马律、心率、心律等。 化验室检查 完成血常规、尿常规、电解质、肾功、空腹血糖、血脂、肝功、甲功。 影像学检查 心电图 提供心肌缺血、梗死、房室大小、心律失常、心室收缩失同步、电解质紊乱、起搏器及药物干预、心包疾病等信息。 X线胸片：心脏大小轮廓，是否存在肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉高压、大血管病变、肺部疾患。 影像学检查 超声心动图 测定心房、心室大小，容积、室壁厚度、射血分数，区别收缩性和舒张性心功能异常。 按照AHA/ACA慢性心衰可分为四个阶段 A阶段 心衰易患阶段 B阶段 无症状心衰阶段 C阶段： 有症状心衰阶段 D阶段 顽固性或终末期心衰阶段 心功能评估 A阶段：存在发生心脏病和心衰的高危因素，没有心衰的高危因素，没有明显的心脏结构和功能的异常，没有心衰的症状和体征。 B阶段：有器质性心脏病，从无心衰的症状和体征。如左心室肥厚和纤维化；左室扩大和收缩力降低；无症状的瓣膜性心脏病；陈旧性心肌梗死等。 C阶段：有器质性心脏病，近期或既往出现过心衰的症状和体征。 D阶段：器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心衰症状，需特殊干预。 意义 1.涵盖了整个心衰发生发展全过程。 2.明确了心衰治疗从心衰易患期开始的观点。 慢性心力衰竭的治疗 －.心力衰竭易换阶段的治疗 1.降压达标 可使新发心衰危险性减低50％，一级目标血压140/90mmHg, 高危人群130/80mmHg。 利尿剂为基础，联合用药，ACEI和倍他受体阻滞剂可有效预防心衰发生。 心力衰竭易换阶段的治疗 2.降脂治疗 动脉粥样硬化或存在危险因素的相关人群，即使血脂在“正常”水平，也应积极干预。 动脉粥样硬化人群：TG:180mg/ml,LDL-C100mg/dl。 心力衰竭易换阶段的治疗 3.糖尿病的防治。 餐前血糖：5.0－7.2mmol/l. 餐后血糖10 mmol/l. 糖化血红蛋白7％ 心力衰竭易换阶段的治疗 4.防止动脉粥样硬化。 5.防止代谢综合征。 6.控制其他危险因素。 有器质性心脏病，无症状心衰阶段的治疗 －.针对病因治疗 1.冠心病 ABCDE方案 A抗血小板粘聚 /抗凝 ACEI ； B 倍他受体阻滞剂 C 禁止吸烟，调脂治疗 D:治疗糖尿病，健康饮食；E:卫生宣教，运动。 2.高血压合并左室肥厚： ACEI 或ARB 二.